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Comment améliorer le pronostic des pontages infrapoplités ? - 23/07/11

Doi : 10.1016/j.jmv.2011.04.001 
J.-M. Fichelle
Clinique Bizet, 21, rue Georges-Bizet, 75116 Paris, France 

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Résumé

Les revascularisations infrapoplitées sont de plus en plus souvent réalisées, dans la prise en charge des ischémies critiques, chez des malades, souvent âgés, diabétiques dans plus de 20 % des cas, et insuffisants rénaux chroniques, dans 10 % des cas. Le but de cette présentation est d’analyser les facteurs systémiques, techniques et la surveillance postopératoire, qui permettent d’améliorer le pronostic de ces revascularisations. La mortalité postopératoire, chez ces patients, oscille entre 3 et 10 %, en fonction de l’âge, du contexte cardiovasculaire global, de l’existence d’un diabète et/ou d’une insuffisance rénale. Afin de diminuer cette mortalité, il est important de réaliser une évaluation cardiovasculaire complète, cardiaque, rénale et encéphalique. Le traitement des lésions septiques distales, préalable à la revascularisation est un facteur très important de l’amélioration du risque opératoire. Les modalités techniques de la revascularisation infra-inguinale reposent sur une analyse complète artérielle et veineuse, par échographie vasculaire, angio-IRM et artériographie numérisée intra-artérielle, avec soustractions asynchrones et clichés obliques du pied. L’échographie vasculaire permet de prévoir la qualité et la longueur de la veine grande saphène homolatérale, voire controlatérale. En leur absence, les veines petites saphènes, voire les veines du membre supérieur doivent être explorées. Ce bilan permet de choisir les modalités du pontage infrapoplité. L’anastomose proximale doit siéger sur une zone hémodynamiquement correcte et pariétale satisfaisante : artère fémorale commune, artère fémorale superficielle, artère poplitée, voire portion proximale d’une artère de jambe. Elle doit être d’autant plus distale que le lit artériel distal est médiocre et les résistances périphériques élevées (diabète, insuffisance rénale, lésions infectieuses). En cas de lésion fémorale superficielle ou poplitée, une stratégie combinée angioplastie et pontage poplité distal est une option thérapeutique satisfaisante. L’anastomose distale doit de préférence siéger sur une artère en continuité avec le pied, en communication avec l’arche plantaire. Chez les malades diabétiques, il est fréquent que la meilleure artère receveuse soit l’artère pédieuse. Le matériau du pontage doit être de préférence veineux, supérieur aux matériaux prothétiques. La veine grande saphène peut être utilisée in situ ou inversée, ou transposée inversée ou dévalvulée, lorsque l’anastomose proximale siège en aval de l’artère fémorale commune. Les pontages prothétiques ont une perméabilité primaire à trois ans, entre 30 et 50 %, selon les séries. Divers artifices techniques, au niveau du trajet du pontage (tunnelisation externe), ou au niveau de l’anastomose distale (angioplastie veineuse, cuff veineuse ou prothétique) ont fait la preuve de leur efficacité. La confection d’une fistule artérioveineuse distale améliore l’hémodynamique et le débit dans le pontage, mais augmente les pressions distales. La confection de lambeaux libres micro anastomosés augmente le lit d’aval et permet de traiter les pertes de substance majeure au pied. Le traitement postopératoire doit comporter une héparinisation systémique, jusqu’à la reprise d’une activité musculaire efficace. Un traitement antiagrégant par l’aspirine est justifié pour les pontages veineux. Pour les pontages prothétiques, certaines études ont montré l’intérêt d’un traitement par la coumadine. Le suivi de ces pontages est très important. Il est effectué par une échographie vasculaire, à un mois, six mois, puis annuellement. Il permet de dépister une ou plusieurs sténoses sur le trajet des greffons veineux. Le dépistage de la dégradation des pontages prothétiques est plus difficile. La constatation d’une diminution de débit doit conduire à un bilan itératif, préalable à des gestes d’angioplastie distale ou proximale, ou à une reprise chirurgicale. En cas d’occlusion d’un pontage infra-inguinal, un protocole agressif de ré-intervention précoce, associant thrombectomie, thrombolyse et gestes endovasculaires peut permettre d’améliorer la perméabilité secondaire. La prise en charge globale de la maladie artérioscléreuse, associant traitement médical antiagrégant, inhibiteur de l’enzyme de conversion, statines, prise en charge optimale du diabète, dépistage annuelle d’une ischémie myocardique silencieuse et de l’évolutivité éventuellement de lésions carotidiennes permet d’améliorer l’espérance de vie de ces malades.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Summary

Infrapopliteal bypasses are often used for critical ischemia, in patients older than 80, in diabetics patients in 20% of cases, and patients with end-stage renal disease in 10% of cases. The goal of this paper is to analyze the systemic factors, which contribute to the clinical results, the technical aspects, which improve the patency of the bypass, and the role of postoperative follow-up. Postoperative mortality in those patients ranges from 3 to 10%, depending on several factors: age, global cardiovascular diffusion, diabetes mellitus, end-stage renal disease. A complete evaluation of concomitant cardiovascular disease including coronary, renal and carotid disease is necessary to achieve the goal of reducing early and late mortality. Previous treatment of septic lesions of the foot is very important, before revascularisation. Technical aspects of infra-inguinal revascularisations modalities are based on a complete analysis by duplex scan, magnetic resonance imaging and intra-arterial angiography, with asynchronous subtractions and lateral view of the foot. With the duplex scan, the quality and the length of the homolateral or controlateral long saphenous vein can be previewed, allowing an appropriate choice among bypass modalities. A surgically safe portion, free of proximal hemodynamic lesions, must be chosen for the proximal anastomosis: common femoral artery, superficial femoral artery (SFA), popliteal artery or tibial artery. In patients with poor arterial distal run off, and high peripheral resistances (diabetic foot, end-stage renal disease, foot infections) the proximal anastomosis must be made as distal as possible, on the popliteal or tibial artery. In case involving a short lesion of the superficial femoral artery, a combined strategy with angioplasty and distal bypass is a safe therapeutic option. The distal anastomosis must be made on an artery in continuity with the foot, and the plantar arch. In diabetic patients, the best artery is often the pedal artery. The graft is preferentially venous, which is better than prosthetic bypass. The long saphenous vein can be used in situ or reversed, or transposed, reversed after valvular disruption, when the proximal anastomosis is made below the common femoral artery. At 3 years, the primary patency of prosthetic bypasses is between 30 and 50%. Several technical artifices, (external route) or venous artifice at the distal anastomosis site (venous patch, venous cuff) can be useful. A distal arteriovenous fistula improves the flow in the grafts, but increases the distal resistances. Free tissue transfer increases outflow, allowing treatment of major tissue loss of the foot. Postoperative therapy must include a systemic heparinisation, until the patient is able to have a muscular activity. Antiplatelet therapy with aspirin is warranted for venous grafts. For prosthetic by-pass, some studies have shown that coumadin therapy provides a benefit. These bypasses require a duplex scan follow-up at 1, 6, 12 months and then annually to search for stenosis of the venous grafts. If a significant hemodynamic lesion is found, a new procedure, via an endovascular or surgical approach can improve secondary patency. In cases of acute occlusions of the graft, an aggressive approach including thrombectomy, thrombolysis and distal angioplasty, can improve the patency. A global evaluation, with medical therapy, with antiplatelets, statins, diabetes control, annual evaluation of silent myocardial ischemia, and duplex scan follow-up of carotid artery disease, may improve the quality-of-life of these patients.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Ischémie critique, Pontages veineux

Keywords : Acute ischemia, Venous bypass


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 Communication présentée lors du congrès du Collège français de pathologie vasculaire, 18 mars 2010.


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Vol 36 - N° 4

P. 228-236 - juillet 2011 Retour au numéro
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