La ponction-biopsie hépatique (PBH) est un examen essentiel au diagnostic de la plupart des maladies du foie. C'est un acte invasif qui doit être pratiqué par un médecin expérimenté et dont l'indication est posée de manière concertée. Les biopsies échoguidées et les ponctions à l'aiguille fine des nodules réduisent les risques de complications graves qui sont rares. L'analyse histologique d'une PBH nécessite un fragment tissulaire de taille suffisante (25 mm de long au minimum), la réalisation de plusieurs niveaux de coupe et des colorations systématiques du collagène et du fer. Un pathologiste familier de la pathologie hépatique examine et répertorie les lésions élémentaires, puis interprète l'ensemble de ces lésions en fonction des données cliniques, biologiques et radiologiques. La confrontation anatomoclinique, indispensable à la bonne compréhension des lésions, permet alors un diagnostic définitif. L'immunohistochimie est fréquemment appliquée en recherche ; en pratique courante, elle est surtout utile au diagnostic des tumeurs peu différenciées ou des métastases. Dans la plupart des syndromes lésionnels, l'histologie apporte une confirmation diagnostique, précise l'étiologie en cause et donne une orientation pronostique : les cholestases chroniques intrahépatiques, les hépatites chroniques, les stéatoses et la maladie alcoolique du foie, les maladies métaboliques et de surcharge, les maladies vasculaires avec atteinte de la microcirculation du foie, les hypertensions portales inexpliquées et les syndromes tumoraux. L'utilisation de scores d'évaluation internationalement reconnus (scores du groupe METAVIR pour les hépatites virales...) permet des études pronostiques et un suivi thérapeutique à grande échelle où l'histologie reste le gold standard. Dans un avenir proche, il est possible que les progrès thérapeutiques (en particulier les médicaments antiviraux) et la performance de nouveaux marqueurs d'atteinte hépatique limitent les indications de la biopsie dans des cadres de pathologie bien précis. Mais, à l'heure actuelle la biopsie reste le seul examen permettant l'évaluation simultanée complète et précise de l'ensemble des lésions anatomiques.