La place de la chirurgie dans le traitement des accidents ischémiques cérébraux reste à ce jour très controversée. L'indication de la chirurgie se discute le plus souvent en extrême urgence quand l'oedème ischémique entraîne une hypertension intracrânienne majeure mettant en jeu le pronostic vital immédiat du patient du fait d'un risque d'engagement temporal ou d'hydrocéphalie aiguë. Aucun médicament antioedémateux n'a en effet démontré, à ce jour, son efficacité pour diminuer efficacement et durablement l'oedème ischémique qui est maximal entre le 2^e et le 5^e jour après l'infarctus. Au cours des infarctus hémisphériques oedémateux et compressifs (« infarctus sylviens malins ») dont le pronostic est effroyable (décès par engagement temporal dans 70-80 % des cas), une réduction de la mortalité après une hémicrâniectomie décompressive a été suggérée. Ce traitement consiste en la réalisation d'un large volet crânien en regard de la zone d'infarctus associée à une ouverture de la dure-mère. Cependant cette chirurgie reste encore très discutée du fait de l'absence de groupes contrôles, d'évaluation prospective du handicap résiduel et de la qualité de vie à long terme des patients. De ce fait, plusieurs études randomisées évaluant l'intérêt de l'hémicrâniectomie dans les infarctus sylviens malins sont en cours dans plusieurs pays dont la France (étude DECIMAL). Il est capital d'inclure un maximum de patients dans ces études randomisées car actuellement, l'indication chirurgicale hors protocole d'un infarctus sylvien malin ne se pose qu'au cas par cas, après discussion avec le neurochirurgien et le plus souvent tardivement chez un patient dont l'état neurologique est grave du fait d'une hypertension intracrânienne majeure et prolongée. Dans les infarctus oedémateux et compressif du cervelet, l'oedème ischémique peut être responsable d'une compression du tronc cérébral puis d'une hydrocéphalie aiguë et conduire au décès du patient. Une intervention de dérivation ventriculaire est le plus souvent proposée pour permettre d'améliorer rapidement le pronostic vital immédiat du patient, en normalisant la pression intracrânienne. Mais là encore les modalités d'intervention chirurgicale (délai, méthode) n'ont pas été clairement établies par des études bien conduites.