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Gestion en période périopératoire de l'anticoagulation des valves prothétiques cardiaques - 01/01/05

Doi : 10.1016/j.annfar.2005.04.009 
K. Nouette a, P. Richebé a, J. Calderon a, C. Mouton b, G. Janvier a,
a Fédération d'anesthésie-réanimation chirurgicale, CHU de Bordeaux, groupe hospitalier Sud, 33604 Pessac cedex, France 
b service d'hématologie biologique (UM Cardiologique), CHU de Bordeaux, groupe hospitalier Sud, 33604 Pessac cedex, France 

*Auteur correspondant.

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Résumé

Objectif. - Les pratiques et recommandations sur la gestion périopératoire de l'anticoagulation de patients porteurs de valves cardiaques ne font l'objet d'aucune attitude consensuelle. Le risque thrombotique au long cours est bien connu. Il est fonction du type, de la localisation de la valve, de leurs associations et de l'âge du patient. En période périopératoire, le traitement antithrombotique doit être interrompu en fonction du risque hémorragique chirurgical.

Type d'étude. - Mise au point.

Résultats. - Seuls les patients, sans facteur de risque associé, porteurs de valves biologiques au-delà de trois mois d'implantation, peuvent être uniquement maintenus sous traitement antiplaquettaire. Dans les autres situations, la prudence impose un relais d'anticoagulants de 48 à 72 heures avec une héparine non fractionnée (sous-cutané à domicile, intraveineux dans un contexte hospitalier). Les héparines de bas poids moléculaire n'ont pas d'AMM dans cette indication. La reprise en période postopératoire de l'anticoagulation doit être la plus précoce possible, dès l'arrêt du saignement chirurgical par héparine non fractionnée. Le relais par antivitamines K doit se faire sur 48 à 72 heures. Dans le cadre de l'urgence, le risque hémorragique chirurgical est faible pour un INR inférieur à 1,5. En fonction du délai de la chirurgie, un traitement par vitamine K (si le délai >12 heures) ou par complexe prothrombinique permet de corriger cet INR. L'identification des complications thrombotiques nécessite une attention particulière. La recherche de manifestations cliniques de la période postopératoire doit être confortée, dès qu'il y a suspicion de thrombose, par la pratique d'une échographie transoesophagienne qui seule affirme le diagnostic.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Abstract

Objectives. - The practices and the guidelines over the perioperative management of the anticoagulation of patients with cardiac valves prothesis are the object of no consensual attitude. The thrombotic risk over the time is well known. It depends of the type or the location on the valve, of their associations and the age of the patient. In the perioperative period, the antithrombotic treatment must be interrupted according to the surgical haemorrhagic risk.

Study design. - Short review.

Results. - Only patients, without associated risk factor, carriers of bioprosthesis from more than 3 months, can be maintained only under antiplatelets agents. In others situations, the caution imposes a bridge of anticoagulants from 48 to 72 hours with unfractionated heparin (subcutaneous at home, intravenous at the hospital). Low molecular weight heparin has no commercial authorization in this indication. The resumption of the anticoagulation by unfractionated heparin in postoperative period must be the most premature possible after the decrease of the surgical bleeding. The relay by vitamin K antagonists has to be made over 48 to 72 hours. Within the framework of the urgency, the surgical haemorrhagic risk is weak for an INR <1.5. According to the urgency of the surgery, a treatment by vitamin K (if the delay is over 12 hours) or by prothrombinic complex allows to correct this INR. The identification of thrombotic complications requires a particular attention. In the postoperative period, as soon as there is suspicion of thrombosis, clinical manifestations must be consolidated by the practice of a transoesophageal echography, which only confirm the diagnosis.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Anticoagulation, Antithrombotique, Antiplaquettaire, Chirurgie, Valve prothétique

Keywords : Anticoagulation, Antithrombotic, Antiplatelet, Prosthetic valve, Surgery


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Vol 24 - N° 6

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