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Prévention de la maladie thromboembolique en orthopédie et traumatologie - 01/01/05

Doi : 10.1016/j.annfar.2005.06.007 
P. Mismetti a, , P. Zufferey b, J. Barré c, G. Pernod d,  Baylot e, J.P. Estebe f, M.T. Barrelier g, M. Pegoix h, P. Mertl i
a Unité de pharmacologie clinique : EA 3065, CIE 3n, service de médecine interne et thérapeutique, hôpital Bellevue, CHU, 42055 Saint-Étienne cedex 02, France 
b Service d'anesthésie-réanimation, hôpital Bellevue, CHU, 42055 Saint-Étienne cedex 02, France 
c Service d'anesthésie-réanimation, CHU, 51092 Reims cedex, France 
d Hémostase, CHU, BP 217, 38043 Grenoble cedex, France 
e Service d'anesthésie-réanimation, clinique mutualiste, 42055 Saint-Étienne 
f Service d'anesthésie-réanimation, CHU, 35033 Rennes cedex 09, France 
g CHU, avenue de la Côte-de-Nacre, 14033 Caen cedex, France 
h Service d'anesthésie réanimation, avenue de la Côte-de-Nacre, 14033 Caen cedex, France 
i Service d'orthopédie, CHU, 80054 Amiens cedex 01, France 

*Auteur correspondant.

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Résumé

En orthopédie et traumatologie, on peut identifier trois groupes de situations à risque thromboembolique veineux. Prothèse de hanche (PTH), de genou (PTG), et fracture de hanche ou polytraumatisé grave sont à risque élevé. La traumatologie de l'extrémité distale du membre inférieur avec fracture est à risque modéré alors que sans fracture le risque est faible tout comme l'arthroscopie pour méniscectomie ou ligamentoplastie. Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM), le fondaparinux ou le mélagatran-ximélagatran sont recommandés en première intention pour l'arthroplastie de hanche ou du genou. Les autres agents antithrombotiques, en particulier les antivitamines K, ne doivent pas être utilisés en première intention. La compression pneumatique intermittente représente une alternative en cas de contre-indication aux traitements médicamenteux chez les patients à risque thromboembolique élevé, notamment chez le polytraumatisé. La contention élastique adaptée est un adjuvant efficace aux anticoagulants. L'administration préopératoire d'une HBPM en chirurgie réglée n'est plus exigée. L'horaire d'administration de la première dose postopératoire d'un antithrombotique est propre à chaque substance et doit être respecté afin de diminuer le risque hémorragique. La durée de prophylaxie doit tenir compte du risque thrombotique lié à la chirurgie mais également des facteurs de risque propre à chaque patient. Une durée jusqu'au 42e jour postopératoire par une HBPM dans la PTH et jusqu'au 35e jour postopératoire dans la fracture de hanche par le fondaparinux est recommandée. En revanche, une durée supérieure à 14 jours dans la PTG n'a pas fait preuve de son efficacité et ne devrait être envisagée que chez des patients à risque thromboembolique surajouté. Dans la traumatologie de l'extrémité distale du membre inférieur et dans l'arthroscopie pour méniscectomie ou ligamentoplastie, compte tenu des risques modérés et/ou faibles et la durée d'immobilisation prévisible, la prophylaxie par HBPM ne doit pas être systématique mais adaptée aux facteurs de risque du patient. Pour toute autre indication chirurgicale, la prophylaxie n'ayant pas été étudiée, il ne peut être fait que des extrapolations à partir des recommandations ci-dessus.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Abstract

Orthopaedic and trauma surgery are classified according 3 groups of venous thromboembolic risk. Elective total hip replacement (THR) or total knee replacement (TKR), hip fracture surgery or trauma patients are at high risk. Isolated lower extremity injury with fracture is at moderate risk whereas this risk is low without fracture as well as with knee arthroscopy. In THR and TKR, low molecular weight heparin (LMWH), fondaparinux or melagatran-ximelagatran are strongly recommended. The routine use of other anticoagulants, in particular vitamin K antagonist are not recommended. In patients at high risk of venous thromboembolism as for example trauma patients, optimal use of intermittent pneumatic compression is an alternative option in case of contra-indication to anticoagulant prophylaxis. Graduated compression stockings enhance the efficacy of pharmacological methods. In schedule surgery, initiation of prophylaxis with LMWH may be started postoperatively. To reduce the haemorrhagic risk of anticoagulants, timing of first postoperative dose is essential and is proper to each drug. Duration of prophylaxis depends on the surgical and the individual patients' risk. Extended prophylaxis in THR for up to 42 days with LMWH and up to 35 days with fondaparinux in hip fracture surgery is recommended. However extended prophylaxis after 14 days in TKR has not demonstrated a higher efficacy and should only be considered for patients with additional risk factors. In patients with isolated lower extremity injury or undergoing knee arthroscopy, LMWH should not be routinely used according to a low or a moderate risk and/or the duration of prophylaxis required. But LMWH has to be considered for patients with additional risk factors. Prophylaxis in other orthopedic procedures has not been assessed and will be extrapolated from the above recommendations.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Antithromboptique, Chirurgie, Danapraoïde, Fondaparinux, HBPM, HNF, Maladie thromboembolique veineuse, Orthopédie, Prophylaxie, Traumatologie

Keywords : Antithombotic, Danaparoid, Fondaparinux, Low molecular weight heparin, Melagatran, Prophylaxis, Surgery, Traumatology, Unfractionnated heparin, Venous thrombolembolic disease


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Vol 24 - N° 8

P. 871-889 - août 2005 Retour au numéro

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