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Résumé

L'enzyme de conversion est une enzyme clé du système rénine-angiotensine modulant la balance entre la vasoconstriction induite par l'angiotensine II et les effets vasodilatateurs de la bradykinine. Les inhibiteurs spécifiques compétitifs sont utilisés depuis 25 ans dans le traitement de l'hypertension artérielle et de l'insuffisance cardiaque. Plus de dix molécules sont commercialisées et partagent la plupart des effets pharmacologiques. Seules les molécules porteuses d'un radical soufré se distinguent par des effets indésirables spécifiques. Ces médicaments sont des antihypertenseurs d'efficacité équivalente aux traitements conventionnels, en termes de contrôle tensionnel et de prévention des événements cliniques. Leur grande indication est l'insuffisance cardiaque, de toutes origines, où ils ont prouvé une amélioration importante tant du pronostic que des symptômes et de la qualité de vie. Ils sont aussi indiqués au décours de l'infarctus du myocarde, où ils préviennent le remodelage et la dilatation. Ils semblent plus efficaces dans les formes les plus sévères et doivent être débutés dès la première semaine et poursuivis indéfiniment. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) sont indiqués chez le patient diabétique, où ils préviennent la dégradation de la fonction rénale et les événements micro- et macroangiopathiques, au moins aussi bien que les autres traitements antihypertenseurs. Enfin, ils semblent diminuer la fréquence des événements cliniques ischémiques chez des patients à haut risque vasculaire, indépendamment de leur effet tensionnel. Leurs effets indésirables sont la toux, fréquente et gênante ; l'aggravation de l'insuffisance rénale ; les oedèmes angioneurotiques, rares mais graves ; enfin, les complications tératogènes chez la parturiente au cours des deuxième et troisième trimestres.

Il est apparu que le blocage du système rénine-angiotensine, obtenu à l'aide des IEC, n'était pas maximal, en raison du rétrocontrôle exercé sur la rénine et l'angiotensine I, et par l'apparition de voies accessoires de transformation de l'angiotensine I par les chymases. Le blocage compétitif de l'action de l'angiotensine II sur son récepteur AT1 par des antagonistes non peptidiques a permis d'évaluer pleinement le potentiel thérapeutique de cette classe. Depuis la commercialisation du losartan en 1996, de nombreuses molécules ont été développées. Les antagonistes du récepteur AT1r s'opposent aux effets biologiques de l'angiotensine II. Ils sont vasodilatateurs, diminuent la sécrétion d'aldostérone par la corticosurrénale et le relargage de norépinéphrine. Enfin, ils s'opposent aux effets trophiques directs et indirects de l'angiotensine II. Le losartan a été commercialisé en 1995-1996 (Coozar^®), inhibiteur compétitif très spécifique du récepteur AT1 dont le métabolite principal est actif. La baisse tensionnelle est observée préférentiellement chez les sujets dont le système rénine-angiotensine est activé ; elle est indépendante de la voie des kinines. L'indication des antagonistes du récepteur AT1r est l'hypertension. Ce sont des antihypertenseurs d'efficacité équivalente aux traitements conventionnels. Leur efficacité sur la prévention des événements cliniques dans l'hypertension n'est pas encore établie. Dans l'insuffisance cardiaque, leur efficacité est au mieux équivalente aux IEC. Ils constituent une alternative au traitement par IEC en cas de mauvaise tolérance. Les antagonistes du récepteur AT1r sont bien tolérés et leurs effets indésirables ne se distinguent pas du placebo.

Mots-clés : inhibiteurs enzymatiques, enzyme de conversion, récepteur, angiotensine II, insuffisance cardiaque, hypertension artérielle, diabète, maladies cardiovasculaires, pharmacologie

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