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Ruptures traumatiques aiguës de l'aorte thoracique et de ses branches. Résultats du traitement chirurgical - 01/01/01

F.  Bouchart ** ,  J.P.  Bessou,  A.  Tabley,  P.Y.  Litzler,  C.  Haas-Hubscher,  M.  Redonnet,  R.  Soyer**Correspondance et tirés à part

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Résumé

But de l'étude : Cette étude rétrospective avait pour but de rapporter les résultats immédiats et à plus long terme d'une série de 102 patients admis pour rupture traumatique aiguë de l'aorte thoracique et de ses branches (RTA).

Patients et méthode : D'avril 1977 à avril 2000, 102 patients ont été admis pour RTA. L'âge moyen était de 33 ans (extrêmes :12-74 ans). La rupture siégeait au niveau de l'aorte ascendante (n = 3), de la crosse aortique (n = 1), de l'isthme aortique (n = 92), de l'aorte thoracique descendante basse (n = 1), du tronc brachiocéphalique (n = 3) et de l'origine de l'artère sous-clavière gauche (n = 2). Les lésions associées étaient surtout crâniocérébrales (n = 76) et costales (n = 68) associées à des lésions pleuropulmonaires (n = 38), à d'autres fractures (n = 53) ou à des lésions abdominales (n = 24). Vingt et un patients avaient un hémothorax et 11 un hémopéricarde. Le délai moyen entre le traumatisme et l'intervention a été de 37 heures. Le diagnostic de rupture a été fait grâce à une opacification aortique par aortographie ou angiographie numérisée. L'intervention n'a pas été possible chez cinq patients qui sont décédés et a été retardée chez trois patients. Cinq patients ont été opérés d'urgence pour lésions abdominales avant la réparation aortique. En cas de rupture de l'isthme et de l'aorte descendante ou de désinsertion de l'artère sous-clavière gauche, l'intervention a comporté une assistance veinoartérielle dans tous les cas sauf deux. Trente-sept patients avaient une rupture partielle (37 sutures directes) et 55 une rupture complète (40 sutures directes). En cas de rupture de l'aorte ascendante et de la crosse aortique, les patients ont été opérés sous circulation extracorporelle avec hypothermie profonde pour la rupture de la crosse aortique et la réparation a consisté en une suture directe. En cas de rupture du tronc brachiocéphalique, les patients ont été opérés sous assistance circulatoire, ce qui a permis de réaliser une suture directe.

Résultats : La mortalité hospitalière a été de quatre patients sur 97 opérés (4 %) ; aucun cas de paraplégie postopératoire n'a été observé. Le taux élevé de morbidité a varié en fonction des lésions associées. À plus long terme, sur les 93 survivants, deux patients étaient perdus de vue. L'état clinique aortique était satisfaisant chez les 91 autres. Deux patients sont décédés d'un cancer et d'un infarctus myocardique deux et sept ans après la réparation de la RTA. Un patient a eu une infection de la prothèse nécessitant une réintervention avec mise en place d'une homogreffe. Soixante patients ont eu un contrôle angiographique et 22 un contrôle angio-IRM après un délai de trois à 19 ans. L'examen était normal chez 76 patients et a révélé chez quatre patients une sténose non significative au niveau de la prothèse, chez un patient une sténose significative de la suture supérieure de la prothèse aortique et chez un autre un anévrysme de la partie basse de la crosse aortique. Ces deux derniers patients ont été réopérés sous assistance circulatoire veinoartérielle.

Conclusion : La rupture traumatique de l'aorte reste une urgence chirurgicale ; les difficultés sont multiples, liées à l'intrication des lésions dans le cadre des polytraumatismes graves, imposant des priorités dans l'urgence. En cas de rupture de l'isthme ou de l'aorte thoracique descendante, l'assistance partielle nous paraît souhaitable et, lorsque c'est possible, l'interposition d'une prothèse doit être évitée. Les résultats à moyen et long terme sont satisfaisants sur le plan aortique. L'utilisation des stents intravasculaires semble être une technique d'avenir en particulier chez les patients à haut risque chirurgical.

Mots clés  : accident de la voie publique ; aorte thoracique ; contusion thoracoabdominale ; rupture aortique.

Abstract

Study aim: The aim of this retrospective study was to report a series of 102 patients with acute traumatic rupture of the thoracic aorta and its branches (TRA) and to evaluate long-term results.

Patients and methods: From April 1977 to April 2000, 102 patients with RTA were admitted to our unit. Age ranged between 12 and 74 years (mean age: 33 years). Localisation was: ascending aorta (n = 3), aortic arch (n = 1), isthmus (n = 92), descending aorta (n = 1), innominate artery (n = 3), and left subclavian artery (n = 2). Associated injuries mainly included craniocerebral lesions (n = 76), rib fractures (n = 68), and thoracic (n = 38), and abdominal (n = 24) lesions. Average time between trauma and surgery was 37 hours. Aortography was used routinely for diagnosis. Five patients were inoperable; the procedure was delayed in three patients. In all but two patients with rupture of the isthmus, descending aorta and subclavian artery, the operation included venous arterial femorofemoral assistance. Rupture was partial in 37 patients (37 direct sutures), and complete in 55 patients (40 direct sutures). In two cases of left subclavian artery desinsertion, the operation included suture of the aortic tear and reimplantation of the artery. In patients with rupture of the ascending aorta and aortic arch, surgery was carried out under cardiopulmonary bypass with deep hypothermia for aortic arch rupture. Repair consisted of direct suture. In patients with rupture of the innominate artery, the lesion was treated under cardiopulmonary bypass by direct suture. In five cases, abdominal injuries required emergency procedure before aortic repair.

Results: Four patients died. No postoperative paraplegia occurred. The high morbidity rate was in relation to the associated injuries. Among the 93 survivors, the aortic clinical status was satisfactory in 91 patients (two patients were lost to follow-up). Two patients died from cancer and myocardial infarction 2 and 7 years later respectively. One patient had prosthetic sepsis and was reoperated on with homograft. Angiographic control by aortography (n = 60) and angioMRI (n = 22) was normal in 76 patients.There were five stenoses at the level of the prosthesis, four with a gradient < 20mmHg and one with a gradient > 50 mmHg and one aneurysm at the level of the isthmus.These last two patients were reoperated on with good result.

Conclusion: RTA remains a surgical emergency with multiple difficulties. Despite the development of new imaging modalities, angiography remains the gold standard for the work-up of these patients. Venous arterial femorofemoral assistance with a pump remains the best procedure in order to avoid paraplegia and vascular prosthesis implantation when possible. Endovascular stent graft insertion, although still under investigation, holds tremendous promise for non-surgical treatment of these patients.

Mots clés  : aortic rupture ; road accidents ; thoracic aorta ; thoracoabdominal contusion.

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Vol 126 - N° 3

P. 201-211 - avril 2001 Retour au numéro
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