La neurochirurgia moderna permette di controllare quasi tutti i casi di nevralgia trigeminale essenziale farmacoresistente. Si può fare ricorso a due tipi di metodiche. Le prime corrispondono alla interruzione delle vie nocicettive. Queste sono percutanee, come la termocoagulazione retrogasseriana, la compressione con palloncino gonfiabile e la neurolisi tramite iniezione di glicerolo nel cavo di Meckel, o tramite radiochirurgia con gamma-knife che è molto preciso. Il secondo tipo di metodiche consiste nella decompressione vascolare microchirurgica che rimuove il conflitto neurovascolare dalla radice trigeminale. Questa metodica, che è conservativa e curativa, necessita di un approccio diretto e di anestesia generale; si utilizza nei pazienti con meno di 70-75 anni, in buone condizioni generali. Quando i pazienti sono molto anziani e/o in condizioni generali precarie, sono preferibili la metodica percutanea o la radiochirurgia, ma la durata della loro efficacia è proporzionale al grado di ipoestesia da postumi, con le relative conseguenze.