L'insuffisance cardiaque pose un problème d'options thérapeutiques chirurgicales en dehors de la transplantation. Les cardiopathies ischémiques peuvent bénéficier de trois options : le pontage, l'intervention de Dor ou la plastie mitrale isolée ou associée, alors qu'à l'opposé les cardiopathies dilatées ne peuvent bénéficier que de deux options chirurgicales à savoir les plasties mitrales ou l'intervention de Batista. Pour ce qui concerne les cardiopathies ischémiques, les pontages demandent que les malades aient au moins une réserve myocardique contractile, c'est-à-dire un ventricule gauche qui n'est pas trop dilaté (< 80 mm en télédiastole) ou bien une réserve de débit cardiaque et l'absence d'hypertension pulmonaire trop élevée (index > 1,6 ou pression pulmonaire < 45) puis les malades nécessitent dans un deuxième temps une recherche de viabilité myocardique qui repose essentiellement l'étude au thallium de repos et sur l'échographie à la Dobutamine. La mortalité sur une série de 260 malades est de 6,3 % pour les malades de moins de 70 ans avec un taux actuariel de survie de 82 % à un an et de 70 % à cinq ans. L'intervention de Dor est une intervention qui peut s'appliquer aussi bien aux dyskinésies, qui ont pratiquement disparu, qu'aux akinésies importantes entraînant une dysfonction ventriculaire gauche. Le but étant de transformer une cavité devenue ovoïde en une cavité elliptique par mise en place d'un patch circulaire endoventriculaire. Les résultats rapportés par Dor montrent une amélioration de la classe fonctionnelle et de la fraction d'éjection. Enfin, l'option de correction de l'insuffisance mitrale est une option plus difficile à cerner que les deux précédentes car elle demande une appréciation dynamique de l'évaluation de l'insuffisance mitrale au mieux réalisée par une échographie de stress. Toute insuffisance mitrale supérieure à un grade 2 d'origine ischémique peut être corrigée au cours d'une chirurgie de pontage par mise en place d'un anneau réalisant ainsi une simple annuloplastie. À l'opposé, les cardiopathies dilatées sont plus difficiles à cerner et à traiter chirurgicalement de façon palliative. On opposera la simple plastie mitrale proposée par Bolling qui est indiquée pour les malades ayant une insuffisance mitrale sévère et ne général un ventricule pas trop dilaté. À l'opposé, l'intervention consistant à réduire le ventricule gauche (intervention de Batista) comprend toujours une plastie mitrale, qui peut être réalisée chez des malades ayant un ventricule très dilaté, supérieur à 70 mm et en général une insuffisance mitrale modérée. Ces deux interventions sont également discutables dans leurs résultats et leurs indications et ont toutes les deux des limites qui seront discutées. En conclusion, la chirurgie des alternatives à la transplantation cardiaque dans l'insuffisance cardiaque réfractaire au traitement médical est possible et doit être envisagée probablement avant toute indication de transplantation cardiaque. Ces résultats semblent encourageants en particulier en terme de classe fonctionnelle et de fonction ventriculaire gauche. Les résultats sont plus discordants en terme d'amélioration de l'hémogynamique. Quant à la survie, il est impossible aujourd'hui de proposer des études prospectives randomisées permettant de comparer le traitement médical à ces traitements chirurgicaux. Quoiqu'il en soit, ces options ne vont pas manquer de s'élargir étant donné le fossé qui existera entre les indications de transplantation qui resteront restreintes et les options chirurgicales plus complexes à venir telles que les assistances circulatoires permanentes ou bien les xénogreffes.

The surgical treatment of heart failure.

Apart from heart transplantation for heart failure, the problem arises of which surgical approach should be adopted to treat this disorder. Ischemic heart disease can be surgically managed in three ways: via bypass, the Dor procedure, or by isolated or associated mitral plasty; however, cases of enlarged heart disease can only be surgically treated in two ways: i.e., by mitral plasty, or by the Batista procedure. In cases of ischemic heart disease, the following conditions must be present for coronary bypass: the patients should have an adequate contractile myocardial reserve, that is to say the left ventricle should not be greatly enlarged (< 80 mm in telediastole) or a cardiac output reserve, and there should not be any sign of over-high pulmonary hypertension (an index of > 1.6 or a pulmonary pressure of < 45); an assessment of myocardial viability should then be carried out, mainly based on a thallium fixation at rest and on echographically determined dobutamine-associated stress. In the present study, the mortality rate in a series of 260 patients was 6.3% for subjects aged under 70 years old, with an actuarial survival rate of 82% at one year post-surgery, and of 70% at five years. The Dor procedure can be used in the treatment of dyskinesia, which is now practically non-existent, but also in cases of acute akinesia with resulting left ventricular dysfunction. The aim of this technique is to alter the form of a cavity that has become ovoid to an elliptical form via the insertion of a circular endoventricular patch. The results reported for this technique show an improvement in functional class and ejection fraction. Finally, the technique for repairing mitral failure is more complicated than the two previous methods, as it requires a dynamic assessment of mitral failure, which is best carried out by an evaluation of echographically determined stress. Any mitral failure of ischemic origin of > grade 2 can be corrected during bypass surgery by ring insertion, thereby effecting a simple annuloplasty. On the other hand, the assessment of cases of enlarged heart disease is more complicated, and it is more difficult to carry out palliative surgery. The mitral plasty procedure proposed by Bolling is the technique of choice for patients with severe mitral failure, in general when the ventricle is not too enlarged. However, surgery involving the reduction in size of the left ventricle (the Batista procedure) always includes mitral plasty, and may be performed in patients with a very enlarged ventricle (> 70 mm), in general with moderate mitral failure. These two techniques have been critically assessed both as regards results and when they should be adopted, and their limitations have also been discussed. In conclusion, there are valid surgical alternatives to heart transplantation in cases of heart failure that does not respond to medical treatment, and they should probably be seriously considered before any decision is made to perform heart transplantation. These results appear encouraging, particularly in terms of functional class and left ventricular function, but there are conflicting results for hemodynamic improvement. As regards survival, it is not yet possible to propose prospective randomized trials to compare medical treatment with these surgical techniques. However, further development of these techniques is bound to occur, and an ever-widening gap will exist between the limited number of cases requiring transplantation and the more complex surgical approaches adopted in future, such as permanent circulatory backup or xenografts.