Le cancer du rein métastatique est une affection toujours redoutable, mais hétérogène. Cette situation regroupe des populations ayant des survies médianes de quelques mois à plusieurs années. Si la découverte au stade métastatique est peu fréquente, elle pose la question de l'intérêt de la néphrectomie première chez ces patients. Ce sujet a été longtemps débattu. Il avait été avancé que la chirurgie pouvait entraîner la régression spontanée de métastases et qu'elle évitait l'apparition des complications locales (hématurie, douleurs, etc.). Il est actuellement admis que ce geste systématique n'est pas nécessaire du fait de l'existence d'alternatives souvent fiables à la chirurgie palliative et du caractère exceptionnel de la régression des métastases en postopératoire. La place de la néphrectomie palliative première avant immunothérapie a été précisée par deux essais prospectifs randomisés récents. On considère maintenant que la néphrectomie première avant immunothérapie prolonge la survie des patients opérés, avec un gain de survie globale de l'ordre de 30 % au sein d'équipes entraînées. Mais cette attitude ne concerne qu'une population très sélectionnée : patients en bon état général (ECOG 0 ou 1) ; chirurgie macroscopiquement complète possible ; absence de thrombus cave sus-hépatique ; patient apte à recevoir une immunothérapie. Plusieurs questions restent encore non résolues, comme le type de curage à réaliser lors de la néphrectomie, son impact réel sur la survie. De même, la définition de patients « aptes » à recevoir une immunothérapie doit probablement être revue en fonction des résultats récents de l'étude Perci Quatro. Il faudrait probablement plutôt parler de patients devant tirer un bénéfice de cette immunothérapie (comme la population du « bon pronostic » du CRECY). Enfin, le développement actuel de nouveaux médicaments ciblés sur les voies antiangiogéniques pourrait conduire à revoir cette attitude dans le futur.