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Chirurgies et actes invasifs chez les patients traités au long cours par un anticoagulant oral anti-IIa ou anti-Xa direct : Propositions du Groupe d’intérêt en hémostase périopératoire (GIHP) et du Groupe d’études sur l’hémostase et la thrombose (GEHT) - 04/09/11

Doi : 10.1016/j.annfar.2011.06.018 
P. Sié a , C.-M. Samama b, A. Godier b, N. Rosencher c, A. Steib d, J.-V. Llau e, P. van der Linden f, G. Pernod g, T. Lecompte h, I. Gouin-Thibault i, P. Albaladejo j
a Laboratoire d’hématologie, hôpital Rangueil, CHU de Toulouse, 1, avenue du Pr-Jean-Poulhès, TSA 50032, 31059 Toulouse cedex, France 
b Service d’anesthésie-réanimation, Hôtel-Dieu, AP–HP, 1, place du Parvis-Notre-Dame, 75181 Paris cedex 04, France 
c Département d’anesthésie-réanimation, hôpital Cochin, AP–HP, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France 
d Département d’anesthésiologie, hôpital civil, 1, place de l’Hôpital, BP 426, 37091 Strasbourg cedex, France 
e Service d’anesthésie-réanimation, Valence, Espagne 
f Service d’anesthésiologie, CHU Brugmann, HUDERF, 4, place Van Gehuchten, 1020 Bruxelles, Belgique 
g Médecine vasculaire, CHU de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France 
h Laboratoire d’hématologie biologique, hôpital central, 29, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 54035 Nancy cedex, France 
i IGT, Hémostase Charles-Foix, AP–HP, 7, avenue de la République, 94200 Ivry-sur-Seine, France 
j Pôle anesthésie-réanimation, CHU de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France 

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Résumé

Les anticoagulants oraux directs (AOD), anti-IIa ou anti-Xa, sont destinés à remplacer les antagonistes de la vitamine K pour une majorité de leurs indications. Les patients traités par ces médicaments pourront bénéficier d’une chirurgie ou d’un acte invasif programmé ou urgent. L’absence d’expérience de cette situation ne permet pas d’émettre des recommandations, mais seulement des propositions pour la meilleure gestion possible vis-à-vis du double risque hémorragique et thrombotique. Les AOD sont à risque hémorragique en cas d’acte invasif, n’ont aucun agent de réversion validé, ne sont pas facilement mesurés par les tests de laboratoire, et leur variabilité individuelle est importante. Bien qu’il existe des différences entre les AOD, elles n’imposent pas une prise en charge périopératoire particulière à chacun. Pour les actes programmés à risque hémorragique faible, il est proposé de réaliser une fenêtre thérapeutique de 48heures encadrant l’acte. Pour ceux à risque hémorragique modéré ou élevé, il est proposé d’interrompre le traitement à j-5 pour assurer l’élimination complète du médicament chez tous les patients et de ne le reprendre que lorsque le risque hémorragique est contrôlé. Un relais par une héparine est justifié si le risque thrombotique lié à l’indication initiale du traitement par l’AOD est élevé (patients en fibrillation atriale (FA) ayant un antécédent cardio-embolique). Dans les situations non programmées, l’acte invasif doit être retardé au maximum (une à deux demi-vies d’élimination du médicament si possible) et les agents hémostatiques non spécifiques (facteur VIIa recombinant, concentrés de complexe prothrombinique [CCP]) ne doivent pas être utilisés à titre prophylactique.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Abstract

Direct oral anticoagulants (DOAs), inhibitors of factor IIa or Xa, are expected to replace vitamin K antagonists in most of their indications. It is likely that patients on long-term treatment with DOAs will be exposed to elective or emergency surgery or invasive procedures. Due to the present lack of experience in such conditions, we cannot make recommendations, but only propose perioperative management for optimal safety as regards the risk of bleeding and thrombosis. DOAs may increase surgical bleeding, they have no validated antagonists, they cannot be monitored by simple, standardised laboratory assays, and their pharmacokinetics vary significantly from patient to patient. Although DOAs differ in many respects, the proposals in the perioperative setting need not be specific to each. For procedures with low risk of haemorrhage, a therapeutic window of 48h (last administration 24h before surgery, restart 24h after) is proposed. For procedures with medium or high haemorrhagic risk, we suggest stopping DOAs 5 days before surgery to ensure complete elimination of the drug in all patients. The treatment should be resumed only when the risk of bleeding has been controlled. In patients with a high risk of thrombosis (e.g. those in atrial fibrillation with an antecedent of stroke), bridging with heparin (low molecular weight, or unfractionated if the former is contraindicated) is proposed. In emergency, the procedure should be postponed for as long as possible (minimum 1–2 half-lives) and non-specific anti-haemorrhagic agents, such as recombinant human activated factor VIIa, or prothrombin concentrates, should not be given for prophylactic reversal, due to their uncertain benefit-risk.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Chirurgie, Saignements, Thrombose, Anticoagulants oraux, Anti-IIa, Anti-Xa

Keywords : Surgery, Bleeding, Thrombosis, Oral anticoagulants, Thrombin, Factor Xa inhibitors


Plan


 Membres du Groupe d’intérêt en hémostase périopératoire (GIHP) : P. Albaladejo (Anesthésie-réanimation, Grenoble), S. Belisle (Anesthésie, Montréal, Québec), F. Bonhome (Anesthésie-réanimation, Genève), A. Borel-Derlon (Hématologie-hémostase, Caen), J.-Y. Borg (Hémostase, Rouen), J.-L. Bosson (Médecine vasculaire, Grenoble), N. Blais (Hématologie-hémostase, Montréal, Québec), A. Cohen (Cardiologie, Paris), J.-P. Collet (Cardiologie, Paris), P. Fontana ((Hémostase, Genève, Suisse), A. Godier (Anesthésie réanimation, Paris), Y. Gruel (Hématologie, Tours), J. Guay (Anesthésie, Montréal, Québec), J.F. Hardy (Anesthésie, Montréal, Québec), Y. Huet (Cardiologie, Paris), G. Janvier (Anesthésie-réanimation, Bordeaux), B. Ickx (Anesthésie réanimation, Bruxelles, Belgique), B. Jude (Hématologie, Lille), W. Korte (Hémostase, Munich, Allemagne), D. Lasne (Hématologie, Paris), J. Llau (Anesthésie, Valence, Espagne), T. Lecompte (Hématologie, Nancy), D. Longrois (Anesthésie réanimation, Paris), E. de Maistre (Hématologie, Dijon), E. Marret (Anesthésie réanimation, Paris), P. Mismetti (Pharmacologie clinique, Saint-Étienne), P. de Moerloose (Hémostase, Genève, Suisse), S. Motte (Pathologie vasculaire, Bruxelles, Belgique), N. Nathan (Anesthésie-réanimation, Limoges), Y. Ozier (Anesthésie-réanimation, Paris), G. Pernod (Médecine vasculaire, Grenoble), N. Rosencher (Anesthésie réanimation, Paris), C.M. Samama (Anesthésie-réanimation, Paris), S. Schlumberger (Anesthésie-réanimation, Suresnes), P. Sié (Hématologie, Toulouse), J.F. Schved (Hématologie, Montpellier), A. Steib (Anesthésie-réanimation, Strasbourg), S. Susen (Hématologie Transfusion, Lille), E. van Belle (Cardiologie, Lille), P. van Der Linden (Anesthésie-réanimation, Bruxelles, Belgique), A. Vincentelli (Chirurgie cardiaque, Lille) et P. Zufferey (Anesthésie-réanimation, Saint-Étienne).
 Commission pharmacologie et thérapeutique du Groupe d’études sur l’hémostase et la thrombose (GEHT) : N. Ajzenberg (Hémostase, Paris), D. Borgel (Hémostase, Paris), C. Flaujac (Hémostase, Paris), P. Gaussem (Hémostase, Paris), I. Gouin-Thibault (Hémostase, Paris), S. Laporte (Pharmacologie, Saint-Étienne), T. Lecompte (Hématologie, Nancy), P. Morange (Hématologie, Marseille), P. Nguyen (Hématologie, Reims).


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Vol 30 - N° 9

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