El concepto clásico de Henderson-Hasselbalch explica las variaciones del pH plasmático a través de las del bicarbonato plasmático, de la presión parcial de anhídrido carbónico (PaCO₂), o de ambos, pero se basa en dos variables totalmente dependientes e ignora la intervención de los ácidos plasmáticos débiles. Según el concepto de Stewart, el pH plasmático depende del grado de disociación del agua plasmática, sobre la que influyen tres variables independientes que son: la diferencia iónica fuerte (SID, strong ion difference) o diferencia entre todos los cationes y aniones plasmáticos fuertes, la cantidad de ácidos débiles en el plasma (albuminato y fosfatos) y la PaCO₂. Este concepto, aunque más difícil de aplicar a la práctica clínica, parece más adecuado para el diagnóstico de las alteraciones complejas del equilibrio ácido-base de los pacientes en reanimación. Las acidosis metabólicas orgánicas más frecuentes son la acidosis láctica, la cetoacidosis diabética y la acidosis de la insuficiencia renal aguda. Las acidosis metabólicas hiperclorémicas también son frecuentes y, a menudo, de origen iatrogénico en el período postoperatorio, en relación con la perfusión de solutos no equilibrados (suero fisiológico). En las acidosis metabólicas orgánicas no está indicada la administración de bicarbonato, salvo que el pH sea muy bajo, inferior a 7. Las alcalosis metabólicas hipocloropotasémicas de origen digestivo son asimismo frecuentes en anestesia-reanimación. Su tratamiento consiste en el aporte de KCl y de NaCl. Para hacer el diagnóstico de las alteraciones complejas del equilibrio ácido-base es necesario comparar la variación del bicarbonato con la de la cloremia, del hiato aniónico plasmático o ambos.