L'embolie pulmonaire (EP) grave est une urgence diagnostique et thérapeutique. La présentation clinique peut être, soit un arrêt cardiorespiratoire, soit un état de choc, soit un coeur pulmonaire aigu sans état de choc, soit une détresse respiratoire. La stratégie diagnostique, en cas d'EP peu importante mais mal tolérée du fait des antécédents cardiorespiratoires, associe en urgence, le dosage de D-dimères, une échographie-doppler des membres inférieurs, une scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion puis, si ces éléments ne permettent pas de conclure, une angiographie pulmonaire. L'EP grave, du fait de son importance, présente quasiment toujours un coeur pulmonaire aigu, ce qui fait de l'échographie cardiaque l'examen de première intention après les examens de routine (biologie standard, radiographie pulmonaire, gaz du sang et électrocardiogramme). La confirmation du thrombus doit alors être faite par des explorations, si possible non invasives et rapides, dont le choix est souvent fonction des possibilités techniques de chaque centre. Ces techniques sont, soit l'angioscanner spiralé des artères pulmonaires, soit la scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion, soit l'échographie transoesophagienne et, en dernier recours, l'angiographie pulmonaire. Le traitement, instauré en urgence, comprend l'héparinothérapie dès que le diagnostic est évoqué et un traitement symptomatique (oxygénation, ventilation si besoin, remplissage, catécholamines). La fibrinolyse (par voie périphérique et en perfusion courte ou en bolus) n'est recommandée que pour les EP avec état de choc non contrôlé. L'embolectomie chirurgicale reste réservée aux formes graves ayant une contre-indication à la fibrinolyse. L'interruption cave inférieure est réservée aux contre-indications du traitement anticoagulant et aux récidives sous traitement anticoagulant efficace.