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Bénéfices potentiels des traitements non anti-infectieux du choc septique : analyse critique de la littérature - 24/05/07

Doi : 10.1016/j.annfar.2007.01.001 
P. Moine
Department of Anesthesiology, University of Colorado Health Sciences Center, 4200 Eats Ninth Avenue, B113, Denver Colorado 80262, États-Unis 

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Résumé

Parmi les traitements non infectieux évalués, l'administration précoce des corticoïdes et de la protéine C recombinante humaine activée (PCRha) est l'objet du plus grand nombre de publications et de nombreuses controverses. Les patients en choc septique atteints d'insuffisance surrénalienne seraient les plus grands bénéficiaires des corticoïdes. Cependant, la définition de la dysfonction surrénalienne, l'interprétation de la cortisolémie et de son caractère adapté ou non, la valeur du test de stimulation à l'ACTH sont sujets à discussion. De même, les patients en sepsis sévère et en choc septique ont bénéficié de la protéine C recombinante humaine activée, mais les résultats sont source de débat. La structure de l'étude princeps PROWESS, les analyses a posteriori, l'utilisation des scores de gravité comme critère d'inclusion, les mécanismes d'action du principe actif, les interactions avec les autres traitements sont autant de sources de confusion dans l'analyse des résultats. Les traitements non anti-infectieux ne devraient être envisagés que chez des patients sélectionnés de façon appropriée et après mise en oeuvre des traitements conventionnels. Leur utilisation doit pouvoir offrir une meilleure chance de survie aux patients en choc septique à haut risque de décès.

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Abstract

Among numerous non anti-infective treatments proposed in the management of severe sepsis and septic shock, early administration of steroids and recombinant human activated protein C are the most studied and the major source of debate. Patients with functional adrenal insufficiency appear to be the best cases for early treatment with low doses of hydrocortisone. However, definition of adrenal dysfunction, interpretation of cortisol blood concentration and its appropriateness, investigation of the hypothamalo-pituitary-adrenal axis and value of corticotropin stimulation test are matter of discussion. Similarly, recombinant human activated protein C might be beneficial in patients with severe sepsis and septic shock but the results of clinical trials are controversial. Structure of the PROWESS pivotal study, post hoc analyses of numerous subgroups, use of severity scoring system for selection of the patients, unproven mechanisms of action of activated Protein C, interactions with combined treatments represent major sources of confusion and of debate in the analysis of the trials. Non anti-infective treatments should be considered in selected patients when appropriate conventional treatments have been implemented. Use of these new treatments should bring additional improvement in the prognosis in severely ill patients at high risk of death.

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Mots clés : Choc septique, Glucocorticoïdes, Protéine C, Drotrécogine alfa activée

Keywords : Septic shock, Severe sepsis, Steroids, Recombinant human activated protein C, Drotrecogin alfa activated


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Vol 26 - N° 4

P. 370-375 - avril 2007 Retour au numéro

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