Nous rapportons le cas de deux épisodes successifs d'intubation difficile rencontrés chez une patiente porteuse d'une prothèse trachéale de type Dumon posée deux ans auparavant. Malgré trois consultations d'anesthésie, quatre visites préanesthésiques, une consultation ORL, l'absence de souvenir et de suivi de la patiente et l'absence d'informations dans le dossier médical disponible ont occulté la présence intratrachéale du dispositif, empêchant la mise en place d'une sonde trachéale de calibre normal. Ce cas souligne les limites de l'interrogatoire médical. Il permet également de rappeler les précautions particulières à adopter chez les patients connus pour être porteurs d'une telle prothèse.

We report a case of two consecutive episodes of difficult intubation in a patient with an endotracheal Dumon's prosthesis inserted two years before. Despite several preanaesthetic visits and ENT examination, the absence of recollection by the patient and the lack of information in her previous medical records led to the impossibility to introduce a normal tube into her trachea during two consecutive anaesthetic procedures. This case points out the limits of preanaesthetic visits. It allows to remind special measures that must be taken in patients having tracheal prosthesis and scheduled for anaesthesia and surgery.