La tenue de revues «morbidité-mortalité» au sein des établissements de soins est fortement recommandée par la Haute Autorité de santé dans le cadre de l'évaluation des pratiques professionnelles. Leur réalisation requiert le suivi d'une méthodologie précise, dont l'objectif est de dépister les éventuelles erreurs médicales et organisationnelles ayant conduit à l'incident analysé. Nous présentons les différentes étapes de l'analyse systémique selon la méthode ALARM de deux incidents d'anesthésie successifs non létaux. Cette analyse a permis d'identifier, dans la prise en charge des deux patients, des défauts de soins et/ou organisationnels qu'ils soient responsables ou non des incidents. En identifiant de nombreux facteurs favorisant ces défauts, l'analyse ALARM a permis dans notre cas la mise en place d'actions correctives visant à prévenir la récidive de tels incidents.

Compulsory professional practice evaluation will require holding frequent morbidity mortality staffs. Those staffs must follow strict methodology. We report successive steps of systemic analysis according to ALARM process of two successive non lethal anaesthetic incidents. Such analysis helped identifying care management problems and their systemic causes. Thus it leaded to corrective measures in order to prevent such events recurrence. Moreover, it allowed systemic defaults correction that prevent future other accidents.