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Leçons et impact de deux audits sur les hémorragies du postpartum dans les 24 maternités du réseau « Sécurité Naissance – Naître Ensemble » des Pays-de-la-Loire - 26/10/11

Doi : 10.1016/j.jgyn.2011.06.016 
B. Branger a, , P. Gillard b, C. Monrigal b, S. Thelu c, E. Robidas b, S. Viot d, P. Descamps b, H.-J. Philippe d, L. Sentilhes b, N. Winer e
a Réseau « Sécurité Naissance - Naître ensemble » des Pays-de-la-Loire, 1, allée Baco, 44000 Nantes, France 
b CHU d’Angers, 49033 Angers, France 
c Centre hospitalier, 44600 Saint-Nazaire, France 
d Clinique Brétéché, 44000 Nantes, France 
e CHU de Nantes, 44000 Nantes, France 

Auteur correspondant.

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Résumé

Objectifs

L’objectif de l’étude était d’évaluer le taux de conformité de la prise en charge des hémorragies du postpartum (HPP) selon les recommandations élaborées par le CNGOF au sein de notre réseau par un premier audit, puis d’évaluer l’impact de ce premier audit par la réalisation d’un second audit.

Méthodes

Un premier audit concernant les ressources et la prise en charge des hémorragies du postpartum (HPP) a été effectué en 2006–2008 dans les 24 maternités des Pays-de-la-Loire. Cet audit avait permis de dégager six axes d’amélioration. Un deuxième audit a été mis en place en 2009–2010 pour évaluer les gestes de prévention, et mesurer les évolutions dans la prise en charge des HPP. Deux internes se sont réparties les 24 maternités et se sont déplacées dans chaque maternité pour consulter dix dossiers d’accouchement par voie basse (AVB) (volet « Prévention »), et les derniers cas d’HPP suite à une VB (volet « Prise en charge »). Les résultats sont exprimés en taux de conformité par rapport au référentiel de l’HAS de 2004.

Résultats

Le premier audit a été effectué sur 101 HPP au total. Il a permis de proposer des actions correctives aux 24 maternités : feuille de surveillance spécifique, notification des quantités de sang perdu, transfusion sur ces critères cliniques sans attendre les chiffres de la numération sanguine, indication plus fréquente et plus rapide de la sulprostone, établir pour les maternités sans compétence chirurgicale une convention avec un service de chirurgie viscérale, et éviter les transferts maternels pour une HPP. Pour le deuxième audit, le taux de conformité du volet « Prévention » était de 73 % (IC95 : 71–75 %) sur 239 dossiers d’AVB avec des variations selon les maternités de 48 à 93 %. Les taux de conformité selon les critères étaient les suivants : 99 % pour les consultations obstétricales, 98 % pour celles d’anesthésie, 92 % pour le taux d’hémoglobine, 77 % pour la carte de groupe disponible dans le dossier, 89 % pour les agglutinines, 35 % pour la notification de la pose du sac, 36 % pour la notification de la quantité de sang perdu, 69 % pour la surveillance dans les deux heures, et 64 % pour la délivrance dirigée. Pour le volet « Prise en charge », le taux de conformité global était de 81 % (IC95 : 79–83 %) sur 118 HPP par AVB, et de 85 % dans les 71 atonies utérines dans 21 maternités (trois n’avaient pas d’HPP pendant la période) avec des variations selon les maternités de 51 à 93 %. Les conformités en comparaison avec le premier audit étaient les suivantes : amélioration de l’heure de l’HPP notée (66 et 85 %), ouverture d’une feuille de surveillance spécifique (0 et 87 %), équivalence des appels des intervenants (86 % et 88 %), amélioration de la quantité de sang notée (51 et 67 %), équivalence de la pratique de RU (88 et 91 %), baisse de la prescription d’antibiotiques (83 et 71 %). Pour les seules atonies utérines (n=71), il y avait une légère amélioration de la prescription de la sulprostone dans les 30minutes (53 et 58 %), et une amélioration de la décision dans les deuxheures (47 et 69 %). Enfin, il n’y avait pas de lien des taux selon les deux volets (r=0,32 ; p=0,15). Des critères associés à une bonne observance ont été calculés.

Conclusion

On observe une amélioration globale de la prévention et de la prise en charge, avec des points critiques persistants et des disparités entre maternités. Dans les suites de la réalisation de l’audit, les résultats globaux ont été adressés aux responsables avec le classement de chaque maternité, invitant chaque responsable à analyser les points faibles et à mettre en place des actions correctives. De nouvelles actions sont prévues au sein du réseau.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Summary

Objectives

The aim of the study is to assess the compliance rate of treatment of postpartum hemorrhage (PPH) according to guidelines developed by the CNGOF within our network by a first audit, and evaluate the impact of this first audit by conducting a second audit.

Methods

An initial audit of resources and management of postpartum hemorrhage (PPH) was conducted in 2006–2008 in 24 maternity hospitals of the Pays-de-la-Loire. The audit had identified six areas for improvement. A second audit was implemented in 2009–2010 to evaluate the actions of prevention and measure changes in the management of PPH. Two interns have distributed the 24 maternity homes and moved in each hospital to see 10 cases of vaginal delivery (VD) (section “Prevention”), and the last cases of PPH following a VD. The results are in compliance rate compared to the repository of the HAS in 2004.

Results

The first audit was conducted on 101 PPH in total. It has allowed us to propose corrective actions to the 24 maternity hospitals: leaf specific monitoring, reporting amounts of blood loss, transfusion on these clinical criteria without waiting for the blood cell counts, indicating more frequent and rapid sulprostone, set for maternity hospitals without surgical skill an agreement with a visceral surgery department, and avoid maternal transfers for PPH. For the second audit, the compliance rate of the preventive aspect was 73% (95: 71–75%) of 239 cases of BA with variations according to maternity from 48 to 93%. Compliance rates according to the criteria were: 99% obstetric consultations, 98% for anesthesia, 92% for hemoglobin, 77% for the group card available in the record, 89% agglutinins, 35% for the notification of the installation of bag, 36% for the notification of the amount of blood lost, 69% for the supervisor within two hours, and 64% for the directed delivery. For component “Support”, the overall compliance rate was 81% (95: 79–83%) of 118 PPH AVB, and 85% in the 71 uterine atonies in 21 pregnancies (3 had no HPP during the period) with variations according to maternity from 51 to 93%. Conformities compared with the first audit were: improvement of time noted PPH (66 and 85%), initiation of a leaf-specific monitoring (0% and 87%), equivalence of appeals responders (86 and 88%), improving the amount of blood noted (51 and 67%), equivalent to the practice of evacuation of retained placenta (88 and 91%), decreased prescription of antibiotics (83 and 71%). For only uterine atony (n=71), there was a slight improvement in the prescription of sulprostone within 30minutes (53 and 58%), and improved decision within 2hours (47 and 69%). Finally, there was no connection rates in the two components (r=0.32, p=0.15). Criteria associated with good compliance were calculated.

Conclusion

There is a general improvement in prevention and care, with critical points and persistent disparities between pregnancies. In the aftermath of the completion of the audit, the overall results were sent to officials with the rank of each maternity, inviting each responsible to analyze weaknesses and implement corrective actions. Further action is planned within the network.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Hémorragie du postpartum, Audit de pratiques, Audit de prévention, Conformité

Keywords : Postpartum hemorrhage, Practice audit, Prevention audit, Conformity


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Vol 40 - N° 7

P. 657-667 - novembre 2011 Retour au numéro
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