Les descellements fémoraux aseptiques des prothèses totales de hanche sont considérés comme graves en raison de l’extension diaphysaire des dégâts osseux et lorsque les corticales, de par leur amincissement, perdent leur valeur mécanique. Cette gravité justifie le recours à des techniques basées sur l’emploi de longues tiges pontant les zones fragilisées avec ou sans reconstruction osseuse. Sans reconstruction osseuse, la fixation de la tige est le plus souvent sans ciment, en espérant un ancrage biologique à partir de la partie distale du fût fémoral non affectée par le descellement. Cette technique, qui est celle qui a le plus de recul, permet le plus souvent d’obtenir une fixation stable dans le temps (survie de 90 % à 10 ans) avec des complications comme l’échec de la fixation biologique distale, ou au contraire, en cas d’ancrage distal stable, des douleurs de cuisse assez fréquentes, sans compter les difficultés d’extraction en cas de nécessité (infection). L’autre solution est d’assurer la fixation primaire par des clavettes de verrouillage distales en espérant une reconstitution spontanée de l’os proximal, qui est effective dans un grand nombre de cas au niveau de la corticale métaphysaire médiale, à défaut de réaliser un véritable ancrage osseux. Des reprises sont fréquentes en raison de l’absence d’ancrage osseux, mais la réimplantation d’une prothèse standard dans le fût fémoral reconstruit permet alors assez souvent de réaliser une véritable désescalade. Lorsqu’on donne la priorité à la reconstruction osseuse, que ce soit par l’utilisation d’allogreffes proximales structurales ou par l’impaction d’allogreffes morcelées tassées, la fixation est généralement cimentée. Des fractures fémorales ou des pseudarthroses ne sont pas rares à la jonction greffe/os hôte et les taux de survie à 10 ans avoisinent 70 à 80 %. Dans toutes ces techniques, une des limites de la chirurgie est la restauration de l’anatomie trochantérienne supportant l’insertion des muscles fessiers, surtout en cas de pseudarthrose ancienne et déplacée du médaillon trochantérien, dévitalisé et à la consolidation très aléatoire. Aucune technique n’a fait la preuve de sa supériorité. C’est en fait dans la répétition d’une technique adoptée par conviction que le chirurgien peut arriver à tirer le maximum d’avantages et d’efficacité.

Abstract – Treatment of severe femoral aseptic loosening in total hip replacement

Femoral aseptic loosening in total hip replacements is considered severe when bone defects extend distally, and when the femoral cortices that were eroded by the osteolytic process become unable to provide a stable support to the implant. Such conditions require the use of long stems capable of bridging the fragile zone, possibly in combination with bone reconstruction using allografts. Without bone reconstruction, fixation is usually cementless in the distal healthy part of the femur. This technique provides a satisfactory 10-year survival of about 90%, but may also be marred by a number of complications such as failure of biologic fixation, or conversely thigh pain if distal bone ingrowth has successfully developed. Besides, extraction may be extremely difficult in those cases in which it is required (infection). Another possibility consists of achieving primary stability by distal interlocking while waiting for spontaneous reconstruction of the proximal femur, which is effective in a number of cases at the calcar, even if it does not achieve a real microinterlock with the proximal part of the stem. Late secondary mobilization may occur, requiring another revision, which is sometimes possible using a standard stem implanted in the newly formed bone. On the other hand, if priority is given to bone reconstruction using structural allograft or impacted morselized allograft, cemented fixation is generally required. The 10-year survival reaches 70 to 80% in the most severe cases, but a number of complications have been reported such as femoral fracture or non-union at the host/graft junction. In all these techniques, additional difficulties may be related with the reinsertion of the gluteus muscle, in particular in these cases with a long standing displaced trochanteric non-union, because healing of this poorly vascularized bone fragment is uncertain. Finally, no technique has been proven to be superior. Surgeons can achieve their best results by the thorough understanding and repeated use of the technique they have elected.

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