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Hyponatremia and antidiuresis syndrome - 09/12/11

Doi : 10.1016/j.ando.2011.10.001 
Marie-Christine Vantyghem , Anne-Sophie Balavoine, Jean-Louis Wémeau, Claire Douillard
Service d’endocrinologie et maladies métaboliques, hôpital Huriez, centre hospitalier régional universitaire de Lille, 1, rue Polonovski, 59000 Lille, France 

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Résumé

L’hormone anti-diurétique (HAD) ou arginine vasopressine (AVP) est principalement régulée par l’osmolalité plasmatique mais également par des stimuli non osmotiques dont la volémie et le stress. Des liens entre les métabolismes hydro-ionique et glucidique ont aussi récemment été mis en évidence. L’AVP agit par l’intermédiaire de récepteurs de trois types : V1a ou V1 exerçant des effets vaso-constricteurs, V1b ou V3 hypophysaires participant à la sécrétion de l’ACTH, V2 rénaux, réduisant l’excrétion d’eau pure par leur couplage aux canaux hydriques (aquaporine 2). Le syndrome d’antidiurèse est une forme d’hyponatrémie hypoosmolaire, euvolémique caractérisée par une clairance de l’eau libre négative avec osmolalité urinaire inappropriée et hyperhydratation intra-cellulaire, en l’absence d’insuffisance rénale, surrénale et thyroïdienne. Quatre-vingt-dix pour cent des syndromes d’antidiurèse s’associent à un hypervasopressinisme, tandis que, dans 10 % des cas, la vasopressine n’est pas détectable. C’est la raison pour laquelle le terme « syndrome d’antidiurèse » (SIAD) est plus adapté que la classique dénomination « syndrome de sécrétion inappropriée d’HAD » (SIADH). La symptomatologie clinique, la morbidité et la mortalité des hyponatrémies sont liées à leur profondeur, d’une part, à leur rapidité d’installation et à leur durée, d’autre part. Même dans les hyponatrémies modérées considérées comme asymptomatiques, le risque de chute est très accru en raison de troubles de la marche et de l’attention, mais aussi d’une rhabdomyolyse, majorant le risque fracturaire. Le diagnostic étiologique des hyponatrémies repose sur l’analyse de l’osmolalité plasmatique (OsmP) calculée ou mesurée, d’une part, de la volémie (pli cutané de déshydratation, œdèmes), d’autre part. L’hyperglycémie et l’hypertriglycéridémie entraînent une hyponatrémie respectivement hyper- et normo-osmolaire. Les pertes de sel d’origine digestive, rénale, cutanée ou parfois cérébrale sont des hyponatrémies hypoosmolaires hypovolémiques (pli cutané), tandis que des œdèmes sont présents dans les hyponatrémies hypoosmolaires hypervolémiques de l’insuffisance cardiaque, du syndrome néphrotique et de la cirrhose. Certaines endocrinopathies (insuffisance en glucocorticoïde et hypothyroïdie) s’associent à une hyponatrémie hypoosmolaire normovolémique qui doit être distinguée des SIADH. Indépendamment de l’insuffisance cortico-surrénale périphérique, l’hypoaldostéronisme isolé peut également s’accompagner d’un hypervasopressinisme secondaire à l’hypovolémie, qui répond à la prescription de minéralo-corticoïdes. Les causes des SIADH sont classiques : néoplasiques (singulièrement le cancer bronchique à petites cellules), iatrogènes (particulièrement les psychotropes, la chimiothérapie), pulmonaires et cérébrales. Certaines causes ont été plus récemment décrites : hyponatrémies familiales par mutation activatrice du récepteur de la vasopressine 2, récessive liée à l’X; insuffisance corticotrope liée à une interférence médicamenteuse entre certains glucocorticoïdes inhalés et les inhibiteurs du cytochrome p450 tels que les anti-rétroviraux et l’itraconazole… Le SIADH des marathoniens expose à un risque d’encéphalopathie hypotonique avec œdème cérébral mortel. Sur le plan thérapeutique, le traitement du SIADH repose sur la restriction hydrique et la déméclocycline. Les antagonistes des récepteurs V2 ne sont pas encore commercialisés en France. Ces aquarétiques semblent efficaces sur le plan clinique et biologique, sans amélioration démontrée à ce jour de la mortalité dans les hyponatrémies normo- ou hypervolémiques. Il ne faut bien sûr pas omettre de traiter un déficit corticotrope même subtil, d’introduire de la fludrocortisone en cas d’hypoaldostéronisme isolé, d’interrompre les médicaments iatrogènes.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Abstract

Antidiuretic hormone (ADH), or arginine vasopressin (AVP), is primarily regulated through plasma osmolarity, as well as non-osmotic stimuli including blood volume and stress. Links between water-electrolyte and carbohydrate metabolism have also been recently demonstrated. AVP acts via the intermediary of three types of receptors: V1a, or V1, which exerts vasoconstrictive effects; pituitary gland V1b, or V3, which participates in the secretion of ACTH; and renal V2, which reduces the excretion of pure water by combining with water channels (aquaporin 2). Antidiuresis syndrome is a form of euvolaemic, hypoosmolar hyponatraemia, which is characterised by a negative free water clearance with inappropriate urine osmolality and intracellular hyper-hydration in the absence of renal, adrenal and thyroid insufficiency. Ninety percent of cases of antidiuresis syndrome occur in association with hypersecretion of vasopressin, while vasopressin is undetectable in 10% of cases. Thus the term “antidiuresis syndrome” is more appropriate than the classic name “syndrome of inappropriate ADH secretion” (SIADH). The clinical symptoms, morbidity and mortality of hyponatraemia are related to its severity, as well as to the rapidity of its onset and duration. Even in cases of moderate hyponatraemia that are considered asymptomatic, there is a very high risk of falls due to gait and attention disorders, as well as rhabdomyolysis, which increases the fracture risk. The aetiological diagnosis of hyponatraemia is based on the analysis of calculated or measured plasma osmolality (POsm), as well as blood volume (skin tenting of dehydration, oedema). Hyperglycaemia and hypertriglyceridaemia lead to hyper- and normoosmolar hyponatraemia, respectively. Salt loss of gastrointestinal, renal, cutaneous and sometimes cerebral origin is hypovolaemic, hypoosmolar hyponatraemia (skin tenting), whereas oedema is present with hypervolaemic, hypoosmolar hyponatraemia of heart failure, nephrotic syndrome and cirrhosis. Some endocrinopathies (glucocorticoid deficiency and hypothyroidism) are associated with euvolaemic, hypoosmolar hyponatraemia, which must be distinguished from SIADH. Independent of adrenal insufficiency, isolated hypoaldosteronism can also be accompanied by hypersecretion of vasopressin secondary to hypovolaemia, which responds to mineralocorticoid administration. The causes of SIADH are classic: neoplastic (notably small-cell lung cancer), iatrogenic (particularly psychoactive drugs, chemotherapy), lung and cerebral. Some causes have been recently described: familial hyponatraemia via X-linked recessive disease caused by an activating mutation of the vasopressin 2 receptor; and corticotropin insufficiency related to drug interference between some inhaled glucocorticoids and cytochrome p450 inhibitors, such as the antiretroviral drugs and itraconazole, etc. SIADH in marathon runners exposes them to a risk of hypotonic encephalopathy with fatal cerebral oedema. SIADH treatment is based on water restriction and demeclocycline. V2 receptor antagonists are still not marketed in France. These aquaretics seem effective clinically and biologically, without demonstrated improvement to date of mortality in eu- and hypervolaemic hyponatraemia. Obviously treatment of a corticotropic deficit, even subtle, should not be overlooked, as well as the introduction of fludrocortisone in isolated hypoaldosteronism and discontinuation of iatrogenic drugs.

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