El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) del adulto es un edema pulmonar de permeabilidad que aparece tras una agresión directa o indirecta de la membrana alveolocapilar, asociada a una inflamación pulmonar intensa y una hipoxemia grave. La incidencia es de 58 casos por cada 100.000 personas/año y la tasa de mortalidad es del 40-50%. El tratamiento se centra en la asistencia ventilatoria invasiva. La preocupación principal del médico consiste en escoger de forma racional los ajustes del ventilador para no provocar lesiones pulmonares adicionales. Las recomendaciones actuales consisten en mantener la presión parcial de oxígeno en la sangre arterial (PaO₂) entre 55 y 80mmHg, limitar el volumen corriente entre 4 y 8ml/kg de peso predeterminado por la estatura y mantener la presión meseta del final de la inspiración por debajo de 28-30 cmH₂O. Una curarización precoz y breve (48 horas) reduce la mortalidad. Una presión espiratoria positiva (PEP) elevada (≥15 cmH₂O) debe reservarse a los pacientes cuyo potencial de reclutamiento pulmonar es elevado. Una presión espiratoria positiva más baja (entre ≥ 5 cmH₂O y ≤ 12 cmH₂O) es preferible para los pacientes con un potencial de reclutamiento bajo. La posición en decúbito ventral puede ser beneficiosa en los pacientes con una relación presión parcial de oxígeno en sangre arterial/concentración de oxígeno en el aire inspirado (PaO₂/F_iO₂) inferior a 100mmHg. Mantener un balance hídrico negativo, una vez controlada la fase de shock, permite reducir el número de días sin ventilación mecánica. Se puede aplicar una corticoterapia en caso de SDRA no resolutivo. La biopsia pulmonar quirúrgica se puede realizar en la cabecera del paciente de manera fiable y puede ser beneficiosa si es contributiva a la intervención terapéutica. Numerosas valoraciones están en marcha: pruebas funcionales de imagen pulmonar, ventilación por oscilación de alta frecuencia, ventilación espontánea precoz, nivel de PEP guiado por la presión transpulmonar, decúbito ventral, depuración extracorpórea de gas carbónico.