An inaccurate medication history may prevent the discovery of a pre-admission iatrogenic event or lead to interrupted drug therapy during hospitalization. Medication reconciliation is a process that ensures the transfer of medication information at admission to the hospital. The aims of this prospective study were to evaluate the interest in clinical practice of this concept and the resources needed for its implementation.

We chose to include patients aged 65 years or over admitted in the internal medicine unit between June and October 2010. We obtained an accurate list of each patient’s home medications. This list was then compared with medication orders. All medication variances were classified as intended or unintended. An internist and a pharmacist classified the clinical importance of each unintended variance.

Sixty-one patients (mean age: 78±7.4 years) were included in our study. We identified 38 unintended discrepancies. The average number of unintended discrepancies was 0.62 per patient. Twenty-five patients (41%) had one or more unintended discrepancies at admission. The contact with the community pharmacist permitted us to identify 21 (55%) unintended discrepancies. The most common errors were the omission of a regularly used medication (76%) and an incorrect dosage (16%). Our intervention resulted in order changes by the physician for 30 (79%) unintended discrepancies. Fifty percent of the unintended variances were judged by the internist and 76% by the pharmacist to be clinically significant.

The admission to the hospital is a critical transition point for the continuity of care in medication management. Medication reconciliation can identify and resolve errors due to inaccurate medication histories.

La conciliation médicamenteuse est un processus qui permet d’assurer le transfert de l’information médicamenteuse entre la ville et l’hôpital. Lors de l’admission d’un patient, un recueil erroné des antécédents médicamenteux peut occulter l’existence d’événements iatrogènes antérieurs ou provoquer une interruption inappropriée d’un traitement. Nos objectifs étaient de décrire la mise en place d’un processus de conciliation médicamenteuse et d’évaluer son intérêt en pratique clinique, ainsi que les moyens nécessaires à sa mise en œuvre.

Nous avons inclus dans notre étude les patients âgés de 65ans et plus, admis dans le service de médecine interne entre juin et octobre 2010. Une liste précise des médicaments pris au domicile était constituée pour chaque patient puis comparée à la prescription à l’admission. Chaque divergence identifiée était classée en divergence intentionnelle (DI) et non intentionnelle (DNI). L’impact clinique potentiel des DNI identifiées a été évalué par un médecin et un pharmacien de notre établissement.

Soixante et un patients (âge moyen : 78±7,4ans) ont été inclus. Trente-huit DNI ont été identifiées soit en moyenne 0,62 DNI par patient. Vingt-cinq patients (41 %) avaient au moins une DNI. Le contact avec la pharmacie d’officine a permis d’identifier 21 DNI (55 %). Les DNI les plus fréquentes étaient l’omission d’un médicament pris habituellement au domicile (76 %) et une posologie erronée (16 %). Trente DNI (79 %) ont été corrigées. Cinquante pour cent des DNI ont été évaluées par le médecin et 76 % par le pharmacien comme étant susceptibles d’avoir des conséquences cliniques.

L’admission d’un patient âgé à l’hôpital constitue un point critique pour la continuité de son traitement médicamenteux. La conciliation médicamenteuse représente un moyen efficace d’identifier et de corriger des erreurs liées à un recueil imparfait des antécédents médicamenteux.