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Prise en charge du traumatisé crânien grave dans les 24 premières heures. Réanimation et stratégie diagnostique initiales - 01/01/00

A.  Ricard-Hibon,  J.  Marty

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Résumé

Le risque d'aggravation des lésions neurologiques existe dès les premières heures qui suivent un traumatisme crânien grave. La réanimation doit être débutée très précocement, afin d'éviter la survenue d'agressions cérébrales secondaires d'origine systémique. L'obtention des objectifs hémodynamiques (pression artérielle moyenne entre 80 et 100 mmHg) et respiratoires (éviter l'hypoxémie et maintenir une capnie proche de 35 mmHg) implique le recours à un éventuel remplissage vasculaire et à une ventilation artificielle. Les solutés à utiliser sont le sérum salé isotonique ou les colloïdes isotoniques, en excluant tout soluté hypotonique (solutés glucosés ou Ringer lactate). Le recours aux médicaments vasoactifs sera réservé aux patients hémodynamiquement instables malgré un remplissage vasculaire bien conduit. L'induction anesthésique à séquence rapide est la méthode de choix pour l'intubation trachéale. Elle est suivie d'une analgésie-sédation continue, permettant une bonne adaptation au respirateur, sans toutefois compromettre les objectifs hémodynamiques. L'utilisation de mannitol est justifiée en cas de signes évocateurs d'engagement cérébral. En revanche, les thérapeutiques spécifiques de l'hypertension intracrânienne (hypocapnie en particulier) sont peu recommandées à la phase initiale. La stratégie diagnostique initiale repose sur la réalisation précoce d'une tomodensitométrie cérébrale. Cependant, celle-ci est éventuellement différée en cas de lésion hémorragique nécessitant un geste urgent. Les transports pour investigations complémentaires sont des périodes à risque d'incidents pouvant entraîner des lésions secondaires, imposant une vigilance extrême quant au maintien des objectifs de la réanimation. L'utilisation d'un monitorage adapté, permettant la détection et la correction précoce de ces événements indésirables, est indispensable : monitorage invasif de la pression artérielle et monitorage adapté de la ventilation artificielle (surveillance des paramètres ventilatoires, capnographie continue et mesure répétée des gaz du sang artériel). L'utilisation du Doppler transcrânien pour la prise en charge initiale reste à évaluer.

Mots clés  : traumatisme crânien ; monitorage ; hypotension ; hypoxie.

Abstract

Initial management and diagnostic strategy of severely head-injured patients.

Limitation of secondary insults after severe head injury is a permanent concern during the early phase of head trauma management. The objectives are to maintain mean arterial pressure between 80 and 100 mmHg, to avoid hypoxaemia, and to maintain arterial PCO2 near to 35 mmHg. Volume loading can be necessary to improve arterial pressure, and is carried out with isotonic critalloid (NaCl 9 ‰ ) or colloids, with the exclusion of all hypotonic solutions (Ringer lactate or glucose). The use of catecholamines is reserved for patients with unstable haemodynamics despite an adequate volume loading. The rapid sequence induction is recommended for endotracheal intubation and is followed by continuous analgesia-sedation to keep patient-ventilator dysynchrony, but without compromising haemodynamic objectives. Mannitol is used in case of life-threatening intracranial hypertension. Conversely, specific treatment of intracranial hypertension, especially hypocapnia, is not recommended. Initial diagnostic procedures include cerebral tomodensitometry (TDM). However, TDM may be delayed in case of haemorrhage, which requires a rapid treatment. Intrahospital tranport for additional explorations risks secondary insults, and thus requires close monitoring to detect and treat in due time all adverse events. This monitoring includes invasive arterial blood pressure assessment, use of continuous capnography and repeated arterial blood gas measurements. The usefulness of transcranial Doppler for initial management of head-trauma patients needs further evaluation.

Mots clés  : head trauma ; monitoring ; hypotension ; hypoxia.

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Vol 19 - N° 4

P. 286-295 - avril 2000 Retour au numéro

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