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Ischémie critique chez le malade âgé : attentisme ou agressivité chirurgicale raisonnée ? - 23/05/12

Doi : 10.1016/j.jmv.2012.02.001 
J.-M. Fichelle
Clinique Bizet, 21, rue Georges-Bizet, 75116 Paris, France 

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Résumé

L’ischémie critique est définie par des douleurs permanentes, compromettant le sommeil, une pression artérielle à la cheville inférieure à 50mm de mercure et/ou une pression distale au niveau du premier orteil inférieure à 30mm de mercure. La prise en charge des malades de plus de 80ans, souffrant d’une ischémie critique, repose sur la connaissance des spécificités de l’artériopathie à cet âge, de l’évaluation des cofacteurs de gravité (diabète, insuffisance rénale, cardiopathie ischémique) et de l’analyse des fonctions supérieures. L’évaluation doit porter sur la sévérité de l’ischémie, l’extension des lésions artérielles, l’analyse du terrain et des facteurs de comorbidité et la diffusion de la maladie artéroscléreuse. La conférence transatlantique de consensus a permis une classification des lésions artérielles, qui guide les indications thérapeutiques. À l’échelon aorto-iliaque, les revascularisations peuvent être effectuées par angioplastie ou revascularisation conventionnelle. À l’échelon fémoro-poplité et jambier, les lésions de type A et B peuvent être habituellement traitées par angioplastie transluminale. Les lésions de type C et D doivent être traitées par pontage fémoro-poplité ou par pontage fémoro-tibial. À l’échelon de la cheville et du pied, les revascularisations sont effectuées sur des résistances périphériques élevées. Ces pontages doivent être réalisés avec un matériau veineux. Plusieurs auteurs ont montré l’intérêt de réaliser des pontages courts : poplités-tibiaux ou tibiotibiaux, voire tibiopédieux ou tibioplantaires. L’existence d’une artériopathie des membres inférieurs chez les malades de plus de 80ans constitue un marqueur majeur de mortalité, qui est augmentée de quatre à cinq fois par rapport à une population témoin, et de morbidité, puisque 25 % des malades seront amputés.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Summary

Critical ischemia is defined by continuous pain, impending sleep, with ankle pressure less than 50mm Hg, and/or first toe pressure less than 30mm Hg (Dormandy et Rutherford, 2000; Norgren et al., 2007). Treatment of patients aged over 80 requires specific knowledge of arteriopathy at this age and an evaluation of co-morbidity factors (diabetes mellitus, renal failure, ischemic cardiopathy). Assessment should include: the degree of ischemia, the extension of arterial disease, the co-morbidity factors, and the diffusion of the atherosclerotic disease. A transatlantic consensus conference has enabled a classification of arterial lesions determining therapeutic indications. Aorto-iliac lesions may be treated by surgery or angioplasty. Femoro-popliteal or crural lesions may be treated by surgery or angioplasty. Type C or D lesions should be treated by femoro-popliteal or crural bypass. Bypass to the ankle or foot are done on high peripheral resistances. These bypasses require a venous graft. Several authors have shown the utility of short grafts: popliteo-tibial, tibiotibial, tibiopedal artery bypass, tibioplantar artery bypass. In patients over 80, the presence of arteriopathy is an important mortality factor, which is four or five times more important than in the normal population. Twenty-five percent of patients will require amputation.

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Mots clés : Ischémie critique, Sauvetage de membre, Éthique, Gériatrie

Keywords : Critical ischemia, Limb salvage, Ethical, Geriatrics


Plan


 Communication présentée lors du congrès du Collège français de pathologie vasculaire, 18 mars 2011.


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Vol 37 - N° 3

P. 124-131 - juin 2012 Retour au numéro
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