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Matériovigilance des chambres à cathéter implantables en France (1996-1998) - 01/01/00

F.  Conreux 1 ,  L.  Beydon 1 ,  D.  Safran 2 ,  J.B.  Cazalaà 3

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Résumé

Nous rapportons la totalité des déclarations de matériovigilance issue de la base de données du Ministère de la santé concernant les chambres à cathéter implantables pour la période 1996-1998. Ces dispositifs représentent 7 % des déclarations faites dans le champ de l'anesthésie-réanimation. Au total, 211 déclarations ont eu lieu pendant cette période, dont 93 ruptures de cathéter avec 77 migrations cardiaques ou pulmonaires. Dans plus de la moitié des cas, ces ruptures étaient dues à la pince costo-claviculaire et, dans un quart des cas, à une désadaptation de la bague de fixation du cathéter. D'autres incidents mineurs sont rapportés, et discutés en regard de la littérature. Les chambres à cathéter implantables sont responsables d'incidents souvent graves et en partie évitables.

Mots clés  : cathéters ; chambres implantables ; perfusion / incidents.

Abstract

Incidents involving implancatheter ports, in 1996/1998: analysis of the data base of the French Health Ministry.

We analyse all incident reports to the French Health Ministry over the 1996-1998 period, concerning implantable catheter ports. They represent 7% of all reports in the field of anaesthesia and intensive care. Two hundred eleven reports have been analysed. There were 93 catheter ruptures with 77 intravascular migrations. In more than 50% of cases, a pinch-off syndrome mechanism was responsible of these ruptures and a displacement of the O'ring was involved in 25%. Additional minor complications were reported and discussed in regard to literature. We conclude that implantable catheter ports may lead to serious incidents which are preventable in most cases.

Mots clés  : catheter ; port ; venous access ; perfusion ; complication ; adverse effects.

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Vol 19 - N° 3

P. 171-176 - mars 2000 Retour au numéro

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