Nous rapportons la totalité des déclarations de matériovigilance issue de la base de données du Ministère de la santé concernant les chambres à cathéter implantables pour la période 1996-1998. Ces dispositifs représentent 7 % des déclarations faites dans le champ de l'anesthésie-réanimation. Au total, 211 déclarations ont eu lieu pendant cette période, dont 93 ruptures de cathéter avec 77 migrations cardiaques ou pulmonaires. Dans plus de la moitié des cas, ces ruptures étaient dues à la pince costo-claviculaire et, dans un quart des cas, à une désadaptation de la bague de fixation du cathéter. D'autres incidents mineurs sont rapportés, et discutés en regard de la littérature. Les chambres à cathéter implantables sont responsables d'incidents souvent graves et en partie évitables.

Incidents involving implancatheter ports, in 1996/1998: analysis of the data base of the French Health Ministry.

We analyse all incident reports to the French Health Ministry over the 1996-1998 period, concerning implantable catheter ports. They represent 7% of all reports in the field of anaesthesia and intensive care. Two hundred eleven reports have been analysed. There were 93 catheter ruptures with 77 intravascular migrations. In more than 50% of cases, a pinch-off syndrome mechanism was responsible of these ruptures and a displacement of the O'ring was involved in 25%. Additional minor complications were reported and discussed in regard to literature. We conclude that implantable catheter ports may lead to serious incidents which are preventable in most cases.