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Trattamento endovascolare delle dissecazioni dell'aorta toracica e toraco-addominale - 31/05/12

[43-149]  - Doi : 10.1016/S1283-0801(12)60754-7 
J.-P. Becquemin , M. Majewski, P. Desgranges, E. Allaire, H. Kobeiter, F. Cochennec, J. Marzelle
Pôle médicochirurgical cardiaque et vasculaire, Pôle Imagerie, Hôpital Henri-Mondor, 51, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Créteil cedex, France 

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Article archivé , publié initialement dans le traité EMC Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Vascolare

Résumé

Le dissecazioni dell'aorta toracica costituiscono un evento grave che minaccia la vita. La prognosi differisce, tuttavia, secondo la sede della porta di ingresso della dissecazione. Le dissecazioni localizzate a monte della succlavia sinistra classificate di tipo A sono rapidamente mortali, in particolare in caso di disinserzione della valvola aortica, di un emopericardio o di una dissecazione delle coronarie. Il trattamento chirurgico d'urgenza che comporta la sostituzione dell'aorta ascendente costituisce la migliore probabilità di sopravvivenza. Per le dissecazioni a valle della succlavia sinistra, dette di tipo B, la prognosi dipende essenzialmente dalla presenza di complicanze. Per le dissecazioni di tipo B non complicate, il confronto tra la terapia medica e una sostituzione chirurgica dell'aorta discendente è stato molto a favore del trattamento conservativo. La messa a punto di endoprotesi per l'aorta toracica permette di ipotizzare un'alternativa terapeutica. Il principio consiste nell'introdurre per via femorale un'endoprotesi a tenuta stagna che copre la porta di ingresso e che provoca una decompressione del falso lume e la sua trombosi. Si dispone di vari studi che mostrano la fattibilità della tecnica. Tuttavia, le endoprotesi attualmente disponibili non sono perfettamente adatte. È, infatti, necessario che le endoprotesi siano abbastanza flessibili per essere correttamente spiegate nel segmento sinuoso dell'arco aortico, che abbiano un ancoraggio adeguato per non migrare nell'aorta discendente, che i loro diametri possano adattarsi alle incongruenze delle zone di apposizione prossimale e distale e, infine, che le loro strutture metalliche non siano suscettibili di danneggiare la parete aortica. I primi tentativi sono promettenti. Quando è correttamente posizionata, nel segmento d'aorta coperto dalla protesi è solito ottenuta l'occlusione del falso lume. Il segmento a valle resta dissecato se la porta di uscita è a valle della protesi. Questa osservazione ha condotto alcuni a proporre una copertura dell'insieme dell'aorta toracica, che ha l'inconveniente della perdita di collaterali importanti, tra cui l'arteria spinale anteriore, o delle arterie viscerali, quando esse sono alimentate attraverso il falso lume. Una soluzione intermedia consiste nel realizzare una copertura prossimale con un'endoprotesi coperta e una copertura distale con uno stent standard. Non si conosce ancora l'efficacia di questo procedimento, ma i confronti fatti con gli studi storici sono promettenti. Le dissecazioni croniche con sviluppo di aneurisma, o a livello della dissecazione stessa o su un segmento differente come l'aorta addominale, costituiscono un'altra entità chirurgica. Sono possibili varie tecniche, come endoprotesi, chirurgia convenzionale o associazione endoprotesi e chirurgia. In sintesi, le possibilità terapeutiche per le dissecazioni dell'aorta si sono considerevolmente ampliate in questi ultimi anni, permettendo di ipotizzare un miglioramento della prognosi di questa patologia temibile.

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Parole chiave : Dissecazione, Aorta toracica, Endoprotesi


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