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États de mal épileptique : bases pharmacocinétiques du traitement antiépileptique chez l'adulte - 01/01/01

D.  Broglin * *Correspondance et tirés à part

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Résumé

Dans les états de mal épileptique, l'efficacité optimale des antiépileptiques dépend notamment de concentrations cérébrales efficaces, rapidement atteintes et suffisamment durables. La tolérance optimale dépend notamment de l'absence d'accumulation cérébrale et systémique excessives. Les propriétés pharmacocinétiques conditionnent donc fortement leur rapport efficacité/tolérance. Une pharmacocinétique linéaire, une demi-vie de distribution pas trop courte, une demi-vie d'élimination ni trop brève ni trop longue, un franchissement rapide et aisé de la barrière hémocérébrale, l'absence d'accumulation excessive dans les tissus adipeux sont parmi les principales propriétés cinétiques idéales. Aucun des antiépileptiques utilisés dans les états de mal ne possèdent toutes ces propriétés réunies. Une connaissance précise de la pharmacocinétique est absolument cruciale pour guider rationnellement la voie d'administration, la dose de charge initiale puis les doses d'entretien. Elle doit compléter et non supplanter l'expérience et le jugement cliniques, en raison notamment des limites suivantes : les équations pharmacocinétiques sont exactes mais théoriques ; la cinétique individuelle est exceptionnellement connue en pratique clinique ; enfin la cinétique peut être significativement modifiée lors d'un état de mal épileptique, en particulier généralisé convulsif, du fait des conséquences systémiques des crises. La corrélation entre l'efficacité clinique et les concentrations plasmatiques « thérapeutiques » reste mal connue dans les états de mal épileptique. Les valeurs rapportées varient dans de très larges fourchettes et sont souvent fort élevées. Les dosages sont néanmoins nécessaires, en particulier dans la surveillance de l'évolution ; ils sont indispensables en cas de cinétique non linéaire.

Mots clés  : pharmacocinétique ; traitement antiépileptique.

Abstract

In status epilepticus, the optimal efficacy of the antiepileptic drugs depends notably on effective, quickly reached and sufficiently lasting cerebral concentrations and the optimal tolerability notably on the lack of excessive storage in the brain and other tissues. So, the best efficacy-tolerability ratio of these drugs is largely determined by their pharmacokinetic properties. A linear kinetics, a not too short distribution half-life, a neither too brief nor too long elimination half-life, a fast and easy crossing of the blood-brain barrier and the lack of long-lasting accumulation in fat tissues are among the main ideal pharmacokinetic properties. Any of the antiepileptic drugs currently used in status epilepticus has all these properties together. An accurate knowledge of the pharmacokinetics is absolutely crucial to rationally decide the route of administration, the loading dose and the maintenance doses. However, pharmacokinetics must only complete, but cannot replace, the clinical experience and judgement, especially because some limitations: kinetic equations are mathematically exact but theoretical ; individual kinetics in a given patient is exceptionally known in clinical practice; finally the pharmacokinetics may be significantly modified during a status epilepticus, especially of the generalized convulsive type, due to systemic consequences and complications of the seizures.

In the emergency situation of status epilepticus, the correlation between the clinical efficacy and the so-called “therapeutic” plasma levels remains ill defined. The reported values are often very high and their range appears very large. Nevertheless plasma levels are useful, especially for the monitoring of the evolution ; they are mandatory for non-linear-kinetics drugs.

Mots clés  : antiepileptic therapy ; pharmacokinetics.

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Vol 20 - N° 2

P. 159-170 - février 2001 Retour au numéro

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