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Traitement de l’ischémie cérébrale artérielle et veineuse. Recommandations formalisées d’experts : Prise en charge de l’AVC par le réanimateur - 23/06/12

Doi : 10.1016/j.neurol.2012.01.587 
D. Calvet a, , S. Bracard b, J.-L. Mas a
a Service de neurologie et unité neurovasculaire, Inserm UMR 894, université Paris Descartes, centre hospitalier Sainte-Anne, 1, rue Cabanis, 75674 Paris cedex 14, France 
b Service de neuroradiologie diagnostique et interventionnelle, CHU de Nancy, 29, avenue Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 54000 Nancy, France 

Auteur correspondant.

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Résumé

Il est recommandé d’administrer, sauf contre-indication, dans les quatre heures et demie qui suivent le début d’un infarctus cérébral, de l’altéplase par voie intraveineuse (0,9mg/kg de poids corporel, dose maximale de 90mg), en donnant 10 % de la dose totale en bolus suivie d’une perfusion de 60minutes « accord fort ». Il est recommandé d’effectuer le plus tôt possible la thrombolyse intraveineuse lorsque celle-ci est indiquée « accord fort ». Il est possible d’utiliser l’altéplase par voie intraveineuse chez les patients présentant une crise d’épilepsie au début de l’infarctus cérébral, si le déficit neurologique est attribuable à l’ischémie cérébrale aiguë « accord fort ». L’altéplase peut être également discuté, au cas par cas, en fonction du risque hémorragique chez certains patients de moins de 18ans et de plus de 80ans, bien que cette indication soit en dehors de l’autorisation de mise sur le marché (AMM) « accord fort ». Dans les établissements disposant d’une unité neurovasculaire (UNV), la thrombolyse intraveineuse est prescrite par un neurologue (AMM) et/ou un médecin titulaire du DIU de pathologie neurovasculaire (hors AMM). Le patient doit être surveillé au sein de l’UNV ou en cas de défaillance multiorgane dans un service de réanimation « accord fort ». Dans les établissements ne disposant pas d’une UNV, l’indication de la thrombolyse doit être portée avec téléconsultation par télémédecine du médecin neurovasculaire correspondant « accord faible ». Il est recommandé de faire une imagerie cérébrale de contrôle 24heures après la réalisation de la fibrinolyse « accord fort ». La thrombolyse par voie intra-artérielle et tous les autres gestes endovasculaires doivent être réalisés dans un établissement disposant d’un centre de neuroradiologie interventionnelle autorisé dans le cadre du schéma interrégional d’organisation sanitaire (SIOS) et d’une UNV. Des décisions de thrombolyse par voie intra-artérielle peuvent être prises au cas par cas, après concertation entre réanimateurs, neurologues vasculaires et neuroradiologues et ce jusqu’à six heures pour les occlusions de la carotide interne ou de l’artère cérébrale moyenne, voire au-delà de six heures pour les occlusions du tronc basilaire du fait de leur gravité extrême « accord fort ». Des techniques de thrombectomie mécanique peuvent être envisagées dans les mêmes conditions « accord fort ». En ce qui concerne les antiplaquettaires, il est recommandé de donner de l’aspirine (à une posologie de 160 à 325mg) dans les 48heures après l’infarctus cérébral « accord fort ». En cas de thrombolyse envisagée ou réalisée, il est recommandé d’attendre 24heures avant de commencer un traitement par aspirine ou un autre traitement antithrombotique « accord fort ». L’utilisation d’inhibiteurs de la glycoprotéine IIb-IIIa n’est pas recommandée « accord fort ». En termes d’anticoagulants, l’introduction précoce d’héparine non fractionnée (HNF), d’HPBM ou d’héparinoïdes à dose curative n’est pas recommandée pour le traitement des patients ayant un infarctus aigu « accord fort ». En cas d’accident ischémique transitoire (AIT) ou d’infarctus cérébral mineur, chez des patients présentant une cardiopathie emboligène à haut risque de récidive, il est possible de débuter le traitement de prévention secondaire par anticoagulants immédiatement ou dans les premiers jours, en l’absence d’hypertension artérielle non contrôlée « accord fort ». En cas d’infarctus cérébral étendu chez les patients présentant une cardiopathie emboligène à haut risque de récidive, le délai d’introduction du traitement de prévention secondaire par anticoagulants doit être discuté au cas par cas « accord fort ». Chez les patients ayant présenté un infarctus cérébral sous traitement anticoagulant, la décision de maintenir ou d’arrêter temporairement le traitement anticoagulant doit être prise au cas par cas en fonction du risque thromboembolique à l’arrêt du traitement, de l’intensité de l’anticoagulation au moment de l’infarctus cérébral et du risque de transformation hémorragique en cas de maintien du traitement anticoagulant (sévérité de l’infarctus cérébral en particulier) « accord fort ». Il n’est pas recommandé de traiter les patients ayant présenté un infarctus cérébral, avec des médicaments neuroprotecteurs « accord fort ». Le traitement des thromboses veineuses cérébrales est l’héparine à dose hypocoagulante, même en cas de lésions hémorragiques « accord fort ». Lorsque les patients s’aggravent malgré le traitement anticoagulant, il est possible de proposer une thrombolyse dans des cas sélectionnés. Le traitement optimal en termes de modalité d’administration (locale ou systémique), de molécule thrombolytique (urokinase ou altéplase) et de posologie n’est pas défini « accord fort ». Il n’existe pas de recommandation ni de niveau de preuve élevé pour une utilisation des techniques endovasculaires dans les cas de thrombose des sinus veineux duraux. Un échange transfusionnel en urgence, avec un objectif d’HbS inférieur à 30 % est recommandé en cas d’AIT ou d’infarctus cérébral chez un adulte ayant une drépanocytose homozygote « accord fort ».

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Abstract

With thrombolysis, intravenous alteplase (0.9mg/kg body weight, maximum 90mg), with 10% of the dose given as a bolus followed by a 60-minute infusion, is recommended within 4.5hours of onset of ischemic stroke. When indicated, intravenous thrombolysis must be initiated as soon as possible. It is possible to use intravenous alteplase in patients with seizures at stroke onset, if the neurological deficit is related to acute cerebral ischemia. Intravenous alteplase can be discussed for use on a case-by-case basis, according to risk of bleeding, in selected patients under 18 years and over 80 years of age, although for the current European recommendations this would be an off-label use. In hospitals with a stroke unit, intravenous thrombolysis is prescribed by a neurologist (current French labelling) or a physician having the French certification for neurovascular diseases (outside the current French labelling). The patient must be monitored in the stroke unit or in case of multiple organ failure in an intensive and critical care unit. In hospitals without a stroke unit, thrombolysis must be decided by the neurologist from the corresponding stroke unit via telemedicine. It is recommended to perform brain imaging 24hours after thromboysis. Intra-arterial thrombolysis can be contemplated on a case-by-case basis after multidisciplinary discussion within a 6-hour time window for patients with acute middle cerebral artery or carotid occlusions, and within a larger time window for patients with basilar artery occlusion, because of their very poor spontaneous prognosis. Mechanical thrombectomy can also be contemplated in the same situations. With antiplatelet agents, it is recommended that patients receive aspirin (160mg–325mg) within 48hours of ischemic stroke onset. When thrombolysis is performed or contemplated, it is recommended to delay the initiation of aspirin or other antithrombotic drugs for 24hours. The use of antiplatelet agents that inhibit the glycoprotein IIb/IIIa receptor is not recommended. Urgent anticoagulation using heparin, low-molecular-weight heparins or danaparoid with the goal to treat ischemic stroke patients is not recommended. Secondary prevention by anticoagulation can be used, immediately or within the first days, after minor ischemic stroke or TIA in patients with a high risk for cardioembolism, if uncontrolled hypertension is absent. In patients with large infarcts and a high risk for cardioembolism, the timing for initiating anticoagulation must be decided on a case-by-case basis. In patients with anticoagulation who had an ischemic stroke, the decision to temporarily stop or maintain anticoagulation must be made on a case-by-case basis, depending on thromboembolic risk, level of anticoagulation at stroke onset and estimated risk of hemorrhagic transformation. It is not recommended to use neuroprotective agents in ischemic stroke patients. Patients with cerebral venous thrombosis must be treated with therapeutic doses of heparin, even in case of concomitant intracranial hemorrhage related to cerebral venous thrombosis. If the patient’s status worsens despite adequate anticoagulation, thrombolysis may be used in selected cases. The optimal administration route (local or intravenous), thrombolytic agent (urokinase or alteplase) and dose are unknown. There is currently no recommendation with regard to local thrombolytic therapy in patients with dural sinus thrombosis. Urgent blood transfusions are recommended to reduce hemoglobin S to <30% in patients with sickle cell disease and acute ischemic stroke.

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Mots clés : Infarctus cérébral, Antiplaquettaire, Thrombolyse, Hémorragie cérébrale

Keywords : Ischemic stroke, Antiplatelets drug, Thrombolysis, Brain haemorrhage


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Vol 168 - N° 6-7

P. 512-521 - juin 2012 Retour au numéro
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