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L'expertise médicale de Sécurité sociale selon l'article L. 141-1 du code de la Sécurité sociale - 15/02/08

Doi : ADMP-12-2005-66-5-1250-3274-101019-200517286 

C. Manaouil [1],

A. Margraff [1],

M. Graser [1],

O. Jardé [1]

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Résumé

Objectif

Permettre aux médecins du travail de mieux connaître la procédure d'expertise en matière de Sécurité sociale et les enjeux.

Méthode

Au travers de l'étude de la législation et de la réglementation, nous détaillons la procédure de l'expertise médicale, selon l'article L. 141-1 du code de la Sécurité sociale, à laquelle sont soumises les contestations d'ordre médical, concernant les décisions des médecins conseils de la Sécurité sociale.

Le médecin expert est choisi par accord entre le médecin-conseil près de la caisse et le médecin traitant désigné par l'assuré. À défaut d'accord, le médecin expert est désigné par le directeur départemental des affaires sanitaires et sociales qui doit obligatoirement choisir l'un des médecins figurant dans la liste des experts spécialisés en matière de Sécurité sociale de la cour d'appel.

L'avis de l'expert s'impose à l'assuré et à la caisse. Cependant, les parties peuvent saisir le tribunal des affaires de Sécurité sociale (TASS) et celui-ci peut ordonner une nouvelle expertise.

Discussion

Au travers d'exemples de contentieux, on remarque le rôle important du médecin du travail, qui doit connaître cette procédure afin de comprendre les enjeux de son avis d'aptitude, notamment pour le salarié « apte à une activité » pour le médecin-conseil et déclaré « inapte » à la reprise de son poste antérieur par le médecin du travail.

Conclusion

Certains litiges seraient évités si, d'une part, chaque intervenant était mieux informé de la législation sociale (code du travail et code de la Sécurité sociale), et d'autre part, si plus d'efforts étaient réalisés par les employeurs en matière de reclassement et d'adaptation de poste, avec l'aide des propositions des médecins du travail.

Abstract

Social security medical expertise in France

Objective

To give to the occupational physicians a better knowledge of the procedure of expertise in Social Security and the stakes.

Method

Through the study of legislation and regulations, we detail the procedure of medical expertise, according to article L. 141-1 of the code of Social Security, to which are subdued the disputes of medical order, concerning the decisions of the Social Security medical advisers.

The expert physician is chosen by agreement between the state health insurance office adviser and the attending physician appointed by the assured. For lack of agreement, the expert physician is appointed by the local director of the sanitary and social administration who is bound to choose one of the physicians on the list of the experts specialized in Social Security of the Court of Appeal.

The opinion of the expert is imposed on the assured and to the CPAM. However, parties can refer to the Court of the cases of Social Security affairs (TASS) which can order a new expertise.

Discussion

Through examples of dispute, one notices the important role of the occupational physician, which has to know this procedure to understand the stakes in his opinion of capacity, notably for the employee " fit to work " according to the medical adviser and declared "unfit" when resuming work at his previous post by the occupational physician.

Conclusion

Certain disputes would be avoided if on the one hand, every interviewer was better informed about the social legislation (code of labour and code of the Social Security) and, on the other hand, more efforts were made by the employers in rehabilitation and in adaptation of post, with the help of the occupational physician's advice.


Mots clés : Expertise , Sécurité sociale , contentieux , aptitude

Keywords: Expertise , Social Security , dispute , fitness to work


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Vol 66 - N° 5

P. 467-475 - décembre 2005 Retour au numéro
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