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Prophylaxie antiépileptique en neurochirurgie réglée - 11/10/12

Antiepileptic prophylaxis for elective neurosurgery

Doi : 10.1016/j.annfar.2012.08.004 
N. Engrand a, , D. Osinski b
a Département d’anesthésie réanimation, fondation ophtalmologique Rothschild, 25-29, rue Manin, 75019 Paris, France 
b Service de réanimation polyvalente, groupe hospitalier Paris Saint-Joseph, 185, rue Losserand, 75674 Paris cedex, France 

Auteur correspondant.

Résumé

Les facteurs de risque d’épilepsie périopératoire en chirurgie tumorale peuvent schématiquement être regroupés en deux catégories : ceux liés au terrain (type et localisation des tumeurs cérébrales, retentissement sur le cerveau environnant…), et ceux plus spécifiquement liés à la chirurgie (œdème cérébral, hématome, voie d’abord chirurgicale, résection complète ou incomplète…). La première catégorie rendrait plutôt compte du risque d’épilepsie avant et à distance de la chirurgie, alors que la deuxième serait davantage liée au risque d’épilepsie lors de la première semaine postopératoire (voire des 48 premières heures). Il est bien admis (mais pas toujours respecté) par les neuro-oncologues qu’il n’y a pas d’indication à la prévention antiépileptique chez un patient porteur d’une tumeur cérébrale qui n’a jamais présenté de crise. En revanche, toute crise doit être traitée médicalement. La chirurgie qui constitue un facteur déterminant du contrôle de l’activité épileptique préopératoire quand elle existe. Le traitement antiépileptique doit alors être maintenu le cas échéant. En l’absence de traitement préopératoire, il n’a jamais été démontré qu’une prophylaxie antiépileptique (PAE) diminuait significativement l’incidence des crises postopératoires, ni précoces, ni tardives. Néanmoins l’inverse n’a pas été montré non plus, et de nombreuses équipes y ont recours, malgré le risque d’effets secondaires importants, et donc d’un rapport bénéfice/risque incertain. Actuellement, l’incidence de l’épilepsie postopératoire apparaît nettement moindre qu’il y a 20 ou 30ans, mais le risque d’effets secondaires lié aux médicaments antiépileptiques (MAE) décroît également avec l’arrivée des molécules de dernière génération (type lévétiracétam). Ainsi, le risque et le bénéfice ont tendance à diminuer parallèlement, sans que leur rapport ne soit réellement (ré)évalué. En pratique, une attitude moderne et de bon sens consisteraient à réserver une PAE aux cas les plus à risque (épilepsie préopératoire, astrocytome temporal, importance de l’œdème et de l’effet de masse…), d’utiliser une molécule de dernière génération, de la débuter une semaine avant l’intervention, et de la limiter à une semaine postopératoire en l’absence de crise.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Abstract

In tumoral surgery, the risk factors for perioperative epilepsy can be roughly grouped into two categories: those related to the preoperative patient’s conditions (type and location of the tumors, their impact on the surrounding brain…) and those specifically related to surgery (cerebral edema, parenchymal hematoma, surgical approach, complete or incomplete resection...). The first category is supposed to be responsible for preoperative and late postoperative epilepsy, while the second would be more related to the risk of epilepsy in the first postoperative week (or may be even in the first 48hours). It is well accepted (but not always respected) by the neuro-oncologists that there is no indication for preventive antiepileptic drugs (AED) in a patient with a brain tumor that has never presented seizure. However, every seizure crisis must be treated medically. Neurosurgical procedure (which is also a key factor for controlling epilepsy when it occurs. The AED should then be maintained as appropriate. In the absence of preoperative treatment, it has never been shown that prophylactic AED significantly decreases the incidence of postoperative seizures, early or late. Yet, the opposite has not been shown neither, and many groups use AED despite the risk of side effects and an uncertain risk-benefit ratio. Currently, postoperative epilepsy is much less frequent than it was 20 or 30years ago, and the risk of AED side effects also decreases with the latest generation of molecules (such as levetiracetam). So, AED risks and benefits tend to diminish in parallel, but their relationship is still to be assessed. In practice, a modern attitude would restrict prophylactic AED use to the higher risk patients (preoperative epilepsy, temporal astrocytoma, the extent of edema and mass effect...). A drug of last generation should be used, starting one week before surgery. The duration of the treatment should be limited to one week postoperatively in the absence of seizure.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Prophylaxie antiépileptique, Médicaments antiépileptiques, Phénytoïne, Lévétiracétam, Neurochirurgie programmée, Périopératoire, Tumeur cérébrale

Keywords : Antiepileptic prophylaxis, Antiepileptic drugs, Phenytoin, Levetiracetam, Elective neurosurgery, Perioperative, Brain tumor


Plan


 Club de l’Association de neuroanesthésie-réanimation de langue française, Congrès 2010.
 Ce texte est publié sous la seule responsabilité de l’Association des neuroanesthésie réanimation de langue française et du coordinateur. Le bureau éditorial des Annales françaises d’anesthésie et de réanimation n’est pas intervenu dans l’évaluation et la validation de son contenu.


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Vol 31 - N° 10

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