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Management strategies for brittle diabetes - 16/02/08

Doi : AE-09-2006-67-4-0003-4266-101019-200605960 

M.-C. Vantyghem [1],

M. Press [2]

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Résumé

Stratégies de prise en charge du diabète instable

Le diabète de type 1 est une situation instable en elle-même. Cependant le terme de « diabète instable » est réservé aux cas dans lesquels l’instabilité quelle qu’en soit la cause entraîne une désorganisation de la vie du patient avec hospitalisations récurrentes ou prolongées. Le diabète instable touche ainsi 3/1 000 patients diabétiques insulino-dépendants, essentiellement des jeunes femmes. Son pronostic, médiocre, s’associe à des scores de qualité de vie faibles, des complications microvasculaires et périnatales plus fréquentes et une diminution de l’espérance de vie. Trois formes ont été décrites : la cétoacidose récurrente, les formes à prédominance hypoglycémique et les formes mixtes. Les principales causes d’instabilité correspondent aux malabsorptions, à la prise de certaines drogues (alcool, antipsychotiques), aux défauts d’absorption ou de dégradation de l’insuline, aux défauts de sécrétion des hormones de contre-régulation, notamment les glucocorticoides et le glucagon, et par dessus tout aux troubles de la vidange gastrique secondaires à une neuropathie autonome. Les facteurs psychosociaux sont très importants et l’instabilité factice peut entretenir une situation. L’évaluation d’un diabète instable requiert une appréciation de la variabilité des glycémies. Afin de quantifier cette instabilité, différents outils de mesure ont été développés, parmi lesquels l’amplitude moyenne des plus grandes excursions glycémiques (MAGE), la moyenne des differences quotidiennes (MODD), l’indice de labilité (LI), l’index d’hypoglycémies (LBGI), le score de Clarke, le score d’hypoglycémies (Hyposcore) et l’enregistrement continu des glycémies (MAPA). Lorsqu’un problème psychologique a été écarté, la stratégie thérapeutique requiert d’abord le traitement d’une cause organique sous-jacente, puis l’optimisation de l’insulinothérapie en utilisant les analogues, les injections multiples et éventuellement une insulinothérapie par voie sous-cutanée en pompe externe. Des approches alternatives peuvent être nécessaires chez les patients les plus instables. La transplantation d’îlots isolés, qui restaure une sensiblité au glucose, devrait être envisagée en cas d’hypoglycémies non ressenties et/ou d’instabilité sévère, tout spécialement si l’indice de masse corporelle est ≪ 25, la fonction rénale normale et en l’absence de désir de grossesse chez les jeunes femmes. Les pompes implantables sont préférables chez les patients pesant plus de 80 kgs, présentant des altérations hépatiques et rénales, ou hyperimmunisés.

Abstract

Management strategies for brittle diabetes

Type 1 diabetes is an intrinsically unstable condition. However, the term “brittle diabetes” is reserved for those cases in which the instability, whatever its cause, results in disruption of life and often recurrent and/or prolonged hospitalization. It affects 3/1000 insulin-dependent diabetic patients, mainly young women. Its prognosis is poor with lower quality of life scores, more microvascular and pregnancy complications and shortened life expectancy. Three forms have been described: recurrent diabetic ketoacidosis, predominant hypoglycemic forms and mixed instability. Main causes of brittleness include malabsorption, certain drugs (alcohol, antipsychotics), defective insulin absorption or degradation, defect of hyperglycemic hormones especially glucocorticoid and glucagon, and above all delayed gastric emptying as a result of autonomic neuropathy. Psychosocial factors are very important and factitious brittleness may lead to a self-perpetuating condition. The assessment of brittle diabetes requires quantification of the variability of blood glucose levels. To quantify instability, measures which have been developed, include Mean Amplitude of the largest Glycemic Excursions (MAGE), Mean Of Daily Differences (MODD), Lability Index (LI), Low Blood Glucose Index (LBGI), Clarke’s score, Hyposcore, and continuous blood glucose monitoring. Once psychogenic problems have been excluded, therapeutic strategies require firstly, the treatment of underlying organic causes of the brittleness whenever possible and secondly optimising standard insulin therapy using analogues, multiple injections and consideration of Continuous Subcutaneous Insulin Infusion. Alternative approaches may still be needed for the most severely affected patients. Isolated islet transplantation (IIT), which restores glucose sensing, should be considered in cases of hypoglycaemic unawareness and/or lability especially if the body mass index is ≪25, but with current immunosuppressive protocols patients must have normal renal function and preferably no plans for pregnancy. Implantable pumps have advantages for patients who either weigh more than 80kgs or have abnormalities of kidney or liver function or are highly sensitised.


Mots clés : Diabète instable , transplantation d’îlots intraportale , pompe implantable

Keywords: Brittle diabetes , intraportal islet transplantation , implantable insulin pump


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Vol 67 - N° 4

P. 287-296 - septembre 2006 Retour au numéro
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