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Accouchement du siège et utérus cicatriciel : une situation obstétricale particulière ? - 24/05/13

Doi : 10.1016/j.jgyn.2012.10.013 
A. Bourtembourg, M. Mangin, R. Ramanah, R. Maillet, D. Riethmuller
Service de gynécologie-obstétrique, CHU Saint-Jacques, avenue du 8-Mai-1945, 25000 Besançon, France 

Auteur correspondant.

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Résumé

But

La prise en charge de l’accouchement du siège chez les patientes ayant eu une césarienne au préalable est une situation obstétricale particulière qui nécessite d’anticiper le mode d’accouchement si les obligations habituelles de l’acceptation d’une naissance par voie basse d’un fœtus en présentation podalique sont réunies. L’antécédent d’utérus cicatriciel doit-il être un facteur systématique de récusation de la voie basse en cas de présentation du siège ou existe-t-il encore une alternative à la césarienne itérative chez ces patientes ?

Matériel et méthodes

Nous avons réalisé une étude observationnelle dans notre maternité de niveau III du 1er janvier 1994 au 30 juin 2010 portant sur 91 patientes avec antécédent de césarienne et ayant accouché d’un siège singleton après 35 semaines d’aménorrhée. Nous avons recueilli différents critères maternels, obstétricaux et néonataux et avons réparti les patientes en trois groupes : accouchement voie basse, accouchement par césarienne malgré une acceptation préalable de la voie basse, accouchement par césarienne programmée.

Résultats

Le taux d’acceptation de la voie basse était de 24,2 % (22 cas) avec un taux de réussite de 36,4 % (huit patientes) dans ce groupe. Il y a eu deux accouchements par voie basse inopinés (2,9 %). Quatorze patientes (15,4 %) ont eu une césarienne malgré une voie basse acceptée dont dix avant travail et quatre pendant travail pour dystocie dynamique ou état fœtal non rassurant. La plupart des césariennes avant travail malgré une voie basse acceptée étaient justifiées par l’apparition d’un facteur intercurrent indiquant habituellement un déclenchement de l’accouchement. Les facteurs néonataux étudiés ne mettent pas en évidence de morbi-mortalité surajoutée dans le groupe voie basse. Il n’y avait aucun score d’Apgar inférieur ou égal de 7 à cinq minutes de vie. Les valeurs des pH et lactates artériels mesurées au cordon depuis 2001 étaient comparables entre les groupes. En effet, la moyenne du pH artériel dans le groupe voie basse était de 7,19 pour une valeur à 7,22 dans le groupe césarienne malgré voie basse acceptée et 7,26 dans le groupe césarienne programmée. De même pour les lactates avec une valeur à 4,71mmol/L dans le groupe voie basse contre 4,54 et 3,07 dans les deux autres groupes. Les enfants transférés en réanimation néonatale faisaient partie du groupe « césarienne programmée » (quatre cas).

Conclusion

L’accouchement voie basse du siège chez des patientes porteuses d’un utérus cicatriciel est envisageable, sous réserve d’une analyse préalable de la situation obstétricale au cas pas cas permettant l’acceptation de la voie basse dans le cadre d’une sélection prudente des candidates et d’une gestion rigoureuse du travail. La voie basse ne semble pas associée à une augmentation de la morbi-mortalité maternelle et fœtale dans cette situation.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Summary

Aim

The management of breech delivery in patients with a history of caesarean section is a special situation requiring to anticipate the delivery route if the usual prerequisites for the acceptance of vaginal breech delivery are present. Does a history of caesarean section imply a systematic refusal of vaginal delivery in case of breech presentation or an alternative to an iterative caesarean still exists?

Materials and Methods

An observational study was undertaken in our level III labour ward from January 1st 1994 to June 30th 2010 on 91 patients with a history of caesarean section and who had breech deliveries of singleton pregnancies at more than 35weeks of amenorrhea. Maternal, obstetrical and neonatal parameters were collected. Patients were divided into three groups: vaginal delivery, caesarean section after an accepted vaginal birth trial, elective caesarean section.

Results

The rate of an accepted vaginal birth trial was 24.2% (22 cases) with a 36.4% (eight patients) success rate in this group. There were two (2.9%) unplanned vaginal births. Fourteen patients (15.4%) had caesarian sections after an accepted vaginal birth trial: ten before labour and four during labour for dynamic dystocia or non-reassuring fetal status. Most caesarean sections before labour in case of an accepted vaginal birth trial were justified by an intercurrent factor requiring induction of labour. Neonatal factors did not show any increased morbidity or mortality in the vaginal birth group. No Apgar score was found to be less than or equal to 7 at 5minutes. Umbilical arterial pH and lactate measured as from 2001 were similar between the groups. Indeed, the mean arterial pH after vaginal birth was 7.19 as compared to 7.22 in case of caesarean section after an accepted vaginal birth trial, and 7.26 after elective caesarean section. Likewise, the mean lactate measurement was at 4.71mmol/L after vaginal birth versus 4.54 and 3.07 in the other two groups. Only neonates born after elective caesarean sections were transferred to intensive care (four cases).

Conclusion

Vaginal breech delivery in case of a scarred uterus is possible, if each obstetrical situation is correctly studied to authorize a vaginal birth trial after a careful selection of patients and a strict management of labour. Vaginal birth does not seem to increase maternal and neonatal morbidity and mortality in this situation.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Siège, Présentation podalique, Utérus cicatriciel, Mode d’accouchement

Keywords : Breech presentation, Scarred uterus, Delivery route


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Vol 42 - N° 4

P. 351-358 - juin 2013 Retour au numéro
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