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Accès vasculaires pour hémodialyse : stratégie et techniques chirurgicales de création - 14/06/13

[41-100]  - Doi : 10.1016/S1283-0879(13)58465-4 
C. Billault a, b : Chef de clinique-assistante, K. Ferhi c : Praticien hospitalier, B. Barrou a, b,  : Professeur des Universités, praticien hospitalier
a Service d'urologie, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l'Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France 
b Faculté de médecine Pierre-et-Marie-Curie, Université Paris VI, 91, boulevard de l'Hôpital, 75013 Paris, France 
c Service d'urologie, Centre hospitalier Robert-Ballanger, boulevard Robert-Ballanger, 93602 Aulnay-sous-Bois cedex, France 

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Résumé

L'épuration extrarénale est la thérapeutique la plus fréquemment employée en cas d'insuffisance rénale chronique terminale ; parmi ses différentes modalités, l'hémodialyse, la plus diffusée, nécessite la réalisation d'un accès vasculaire permettant d'alimenter, à un débit de 300 à 400 ml/min, le circuit extracorporel d'un générateur de dialyse. Le principe consiste à artérialiser le système veineux par une anastomose. La confection d'un accès vasculaire est un geste chirurgical délicat qui nécessite une approche stratégique à court, moyen et long terme (pour préserver les différents capitaux veineux mais aussi artériels et cardiaques du patient), ainsi qu'une grande expérience, une attention constante et une bonne connaissance des différentes modalités de prise en charge des patients insuffisants rénaux. Il ne s'agit en aucun cas d'une chirurgie « mineure » comme on peut parfois l'entendre. Plusieurs types d'accès vasculaires sont possibles. La fistule artérioveineuse native ou directe utilisant les propres veines du patient est le meilleur accès possible, préférable aux prothèses vasculaires et aux cathéters tunnelisés. Une planification préopératoire soigneuse reposant sur un examen clinique approfondi, complété d'examens d'imagerie évaluant la qualité des vaisseaux, ainsi qu'une stratégie adaptée prenant en compte le contexte dans lequel doit être créé l'abord sont les clés de la réussite de l'intervention. Des progrès importants ont été réalisés ces dernières années, notamment dans le domaine de la radiologie interventionnelle qui est devenue un outil indispensable à la bonne gestion des abords vasculaires. Ainsi, la prise en charge des patients en hémodialyse nécessite-t-elle un dialogue permanent entre le néphrologue, le chirurgien et le radiologue dont les compétences sont complémentaires. Les accès vasculaires sont également parfois nécessaires chez des patients bénéficiant des différentes techniques d'aphérèse thérapeutique. Les besoins sont toutefois différents car les débits nécessaires sont de l'ordre de 100 à 150 ml/min, si bien que l'abord périphérique exclusif (simple ponction veineuse) est le plus souvent suffisant.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots-clés : Insuffisance rénale terminale, Hémodialyse, Épuration extrarénale, Abord vasculaire, Microchirurgie


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