Le but de cette étude a été d’évaluer la qualité d’identification des doses unitaires (DU) de médicaments oraux solides et l’impact sur la fiabilité des contrôles ultimes au moment de l’administration aux patients. Le gain de sécurité pouvant potentiellement être apporté par l’identification exhaustive de chaque DU a ensuite été estimé.

Les médicaments dispensés pour les patients, stockés dans des barquettes (ou piluliers), ont été observés dans des unités de soins de médecine, chirurgie et gériatrie. La présence ou l’absence des informations sur les DU (nom du médicament, principe actif, dosage, date d’expiration et numéro de lot) ont été relevées. Une note (0 à 10) et un défaut de qualité (10 – note) ont été attribués à chaque DU. Les données ont ensuite été extrapolées par une modélisation sous forme d’arbre des pannes en faisant intervenir des données connues de fréquences et de coûts.

Sur 5310 DU observées, 35 % contenaient toutes les informations lisibles intégralement, 49 % étaient partiellement lisibles et 16 % ne comportaient aucune information. Il a été estimé que l’identification incomplète était responsable d’un taux d’erreur d’administration de 0,15 à 0,35 %, correspondant à 300 à 700 événements indésirables graves et un surcoût de CHF 1 200 000 à 3 600 000 (1 000 000–3 000 000 Euros) par an pour notre hôpital de 2000 lits.

The aim of this study was to assess the quality of unit doses (UD) identification of solid oral medicines and its impact on the reliability of final checks at the time of patient administration. The safety benefit that could potentially be provided by a comprehensive identification of each UD was therefore estimated.

Drugs dispensed to patients, stored in trays, were observed in medicine, surgery and geriatrics wards. The presence or absence of information on the UD (drug name, active ingredient, dosage, expiration date and batch number) was noted. A score (0–10) and a quality deficiency (10–score) were assigned to each UD. Then, the data were extrapolated using a fault tree analysis by using known data of frequencies and costs.

Of the 5310 UD observed, 35% contained all the required information in a fully legible manner, 49% were partially legible and in 16% the information was missing. It was found that incomplete identification was responsible for an error rate of administration of 0.15–0.35%, which represents 300 to 700 serious adverse events and an estimated annual overcost of 1,200,000 to 3,600,000 Swiss Francs (1,000,000–3,000,000 Euros) for our 2000-beds hospital.