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Médiastinites postchirurgicales : diagnostic et traitement - 01/07/13

[11-014-B-10]  - Doi : 10.1016/S1166-4568(13)59430-7 
J.-L. Trouillet a, , J. Chastre a, A. Combes a, M. Kirsch b, P. Leprince b
a Réanimation médicale, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l'Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France 
b Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, Institut de cardiologie, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l'Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France 

Auteur correspondant.

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Résumé

La médiastinite après chirurgie cardiaque est une infection profonde du site opératoire qui se développe au niveau du médiastin antérieur et du sternum. Elle est secondaire à une contamination peropératoire ou postopératoire. Son incidence est d'environ 1 à 2 %. Les facteurs de risque sont liés soit aux patients, tels l'obésité, le diabète, et l'insuffisance respiratoire, soit à la chirurgie, telles la réalisation de pontages, en particulier avec les deux artères mammaires internes, la durée d'intervention, les reprises chirurgicales précoces et la survenue d'autres complications. Les agents infectieux responsables sont principalement les staphylocoques, mais tous les types de bactéries peuvent être retrouvés. La clinique associe des signes d'inflammation locale et une fièvre. Ces signes apparaissent habituellement entre le 10e et le 20e jour postopératoire. La ponction rétrosternale percutanée peut permettre un diagnostic précoce. En revanche, les examens d'imagerie ont peu d'intérêt. Le traitement associe une antibiothérapie prolongée et une reprise chirurgicale précoce pour drainage et excision des tissus nécrotiques. À l'issue de cette mise à plat, le médiastin est soit laissé ouvert avec réalisation de pansements pluriquotidiens, soit, le plus souvent actuellement, refermé de façon simple sur un système de drains multiperforés (drain de Redon) connectés à des flacons assurant une forte dépression. D'autres techniques peuvent être utilisées : fermeture en un temps sur un système d'irrigation-drainage ou fermeture en deux temps avec initialement des pansements utilisant une mousse en polyuréthane, qui comble la plaie, associées à une dépression contrôlée, puis plastie de recouvrement avec des muscles ou de l'épiploon. Malgré des progrès considérables dans sa prise en charge, la médiastinite reste associée à une mortalité comprise entre 5 et 20 %, à un allongement de la durée du séjour hospitalier, un surcoût et un retentissement humain. Sa prévention doit rester une priorité.

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Mots-clés : Médiastinite, Infection du site opératoire, Staphylocoque, Nosocomial


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