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Neurobiologie et pharmacothérapie de la phobie sociale - 17/02/08

Doi : ENC-9-2004-30-4-0013-7006-101019-ART1 

B. Aouizerate [1],

C. Martin-Guehl [2],

J. Tignol [1]

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Bien que Marks ait proposé dès 1970 une classification des phobies comprenant la phobie sociale, l’apparition de l’entité diagnostique phobie sociale est encore plus récente. Elle a lieu en 1980 avec le DSM III, 3e édition de la nomenclature de l’American Psychiatric Association, qui établit des critères opérationnels pour son diagnostic. De ce fait, les recherches visant à identifier les facteurs génétiques, familiaux et tempéramentaux, les corrélats neurochimiques et neuroendocriniens ainsi que les structures cérébrales s’inscrivant dans la pathogénie de ce trouble en sont à leur début. Néanmoins, elles ont permis d’apprécier l’intervention des influences génétiques, du milieu familial, et de traits tempéramentaux, comme l’inhibition comportementale face à l’inconnu, dans le risque d’apparition d’une phobie sociale. Elles ont également contribué à mettre en évidence des perturbations du fonctionnement des systèmes de neurotransmission monoaminergique dans la phobie sociale. Parallèlement, les progrès réalisés dans l’analyse des relations structure-fonction, et notamment l’apport récent de la neuro-imagerie, ont souligné l’importance des voies cortico-limbiques dans la physiopathologie de la phobie sociale, avec la participation de régions et structures cérébrales comme le cortex préfrontal, l’hippocampe, l’amygdale et le striatum. Ceci n’a rien de surprenant si l’on considère leur rôle essentiel dans la signification attribuée aux informations émanant de l’environnement, les processus émotionnels, mnésiques et de conditionnement contextuel, ainsi que dans la programmation des comportements dont on peut supposer l’altération à la lumière des symptômes caractéristiques de la maladie. La démarche pharmacothérapique aujourd’hui proposée repose sur l’efficacité démontrée d’agents médicamenteux, au premier rang desquels figurent les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine dont l’emploi peut aujourd’hui prévaloir sur celui d’autres produits également actifs, comme les inhibiteurs de la monoamine oxydase non sélectifs et irréversibles ou les benzodiazépines, de par la simplicité de leur utilisation et leur très bonne tolérance.

Neurobiology and pharmacotherapy of social phobia

Social phobia (also known as social anxiety disorder) is still not clearly understood. It was not established as an authentic psychiatric entity until the diagnostic nomenclature of the American Psychiatric Association DSM III in 1980. In recent years, increasing attention among researchers has contributed to provide important information about the genetic, familial and temperamental bases of social phobia and its neurochemical, neuroendocrinological and neuroanatomical substrates, which remain to be further investigated. Up to date, there have been several findings about the possible influence of variables, including particularly genetic, socio-familial and early temperamental (eg behavioral inhibition) factors that represent risk for the later development of social phobia. Clinical neurobiological studies, based on the use of exogenous compounds such as lactate, CO2, caffeine, epinephrine, flumazenil or cholecystokinin/pentagastrin to reproduce naturally occurring phobic anxiety, have shown that patients with social phobia appear to exhibit an intermediate sensitivity between patients with panic disorder and control subjects. No difference in the rate of panic attacks in response to lactate, low concentrations of CO2 (5 %), epinephrine or flumazenil was observed between patients with social phobia and normal healthy subjects, both being less reactive compared to patients with panic disorder. However, patients with social phobia had similar anxiety reactions to high concentrations of CO2 (35 %), caffeine or cholecystokinin/pentagastrin than those seen in patients with panic disorder, both being more intensive than in controls. Several lines of evidence suggest specific neurotransmitter system alterations in social phobia, especially with regard to the serotoninergic, noradrenergic and dopaminergic systems. Although no abnormality in platelet serotonin transporter density has been found, patients with social phobia appear to show an enhanced sensitivity of both post-synaptic 5HT1A and 5HT2 serotonin receptor subtypes, as reflected by increased anxiety and hormonal responses to serotoninergic probes. Platelet 5HT2 receptor density has also been reported to be positively correlated to symptom severity in patients with social phobia. During anticipation of public speaking, heart rate was elevated in patients with social phobia compared to controls. Norepinephrine response to the orthostatic challenge test or to the Valsalva maneuver was also greater in patients with social phobia. While normal b‐adrenergic receptor number was observed in lymphocytes, a blunted response of growth hormone to clonidine, an a2‐adrenergic agonist, was reported. This suggests reduced post-synaptic a2-adrenergic receptor functioning related to norepinephrine overactivity in social phobia. Decreased cerebrospinal fluid levels of the dopamine metabolite homovanillic acid have also been observed. There are relatively few reports of involvement of the adrenal and thyroid functions in social phobia, and all that has been noted is that patients with social phobia show an exaggerated adrenocortical response to a psychological stressor. Recent advances in neuro-imaging have contributed to find low striatal dopamine D2 receptor binding or low dopamine transporter site density in patients with social phobia. They have also demonstrated the involvement of the cortico-limbic pathways, including the prefrontal cortex, hippocampus and amygdala, which show an increased activity in different experimental conditions. These brain regions have extensively been reported to play an important role in the cognitive appraisal in determining the significance of environmental stimuli, in the emotional and mnemonic integration of information, and in the expression of contextual fear-conditioned behaviors, which might be disrupted in the light of the phenomelogical aspects of social phobia. A substantial body of literature based on case reports, open and placebo-controlled trials, has now clearly examined the efficacy of major classes of psychotropic agents including monoamine oxidase inhibitors, b-blockers, selective serotonin reuptake inhibitors and benzodiazepines in social phobia. Until recently, irreversible non-selective monoamine oxidase inhibitors, of which phenelzine was the most extensively evaluated, were considered as the most efficacious treatment in reducing the symptomatology associated with social phobia in 50-70 % of cases after 4 to 6 weeks. However, side effects and dietary restrictions limit their use. This led to the development of reversible inhibitors of monoamine oxidase A, for which careful dietary monitoring is not required. Moclobemide has been the most widely studied but produced unconvincingly therapeutic effects on social phobic symptoms. To date, selective serotonin reuptake inhibitors may be considered as a reasonable first-line pharmacotherapy for social phobia. There is growing evidence for the efficacy of the selective serotonin reuptake inhibitors fluvoxamine, fluoxetine, citalopram, paroxetine and sertraline. They have beneficial effects with response rates ranging from 50 to 80 % in social phobia. It has been recommended that the treatment period should be extended at least 6 months beyond the early improvement achieved within the first 4 to 6 weeks. The overall advantages include tolerability with a low risk of adverse events. The benzodiazepines clonazepam and alprazolam have also been proposed for the treatment of social phobia. Symptomatic relief occurred in 40 to 80 % of the cases with a relatively rapid onset of action within the first two weeks. Untoward effects, discontinuation-related withdrawal symptoms and abuse or dependence liability constitute major concerns about the use of benzodiazepines, so they should be reserved for cases unresponsive to the safer medications cited above. b-blockers such as atenolol and propanolol have commonly been employed in performance anxiety, decreasing autonomic symptoms (eg, tachycardia, sweating and dry mouth). However, they are not effective in the generalized form of social phobia. Other pharmacologic alternatives seem helpful for the management of social phobia, including venlafaxine, gabapentin, bupropion, nefazodone or augmentation with buspirone. Preliminary studies point to promising effects of these agents. Larger controlled clinical trials are now needed to confirm their potential role in the treatment of social phobia.


Mots clés : Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine , Phobie sociale , Systèmes de neurotransmission monoaminergique; Voies cortico-limbiques.

Keywords: Cortico-limbic pathways , Monoaminergic neurotransmitter systems , Selective serotonin reuptake inhibitors , Social phobia.


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Vol 30 - N° 4

P. 301-13 - septembre 2004 Retour au numéro
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