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Accouchement gémellaire : conduite à tenir pour l’accouchement du 2e jumeau - 18/02/08

Doi : SAG-06-2004-3-3-1637-4088-101019-ART2 

O. Parant,

C. Salque,

J.M. Rème

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L’accouchement gémellaire est un accouchement à haut risque, surtout pour le 2e jumeau dont la mortalité périnatale est majorée. Le taux de césarienne est globalement élevé (30 à 45 %).

Lorsque les 2 jumeaux sont en présentation céphalique (Vertex/Vertex), la voie basse est consensuelle, quel que soit le terme de la grossesse.

En cas de présentation Vertex/NonVertex (30 à 40 % des cas), le mode d’accouchement optimal est toujours controversé, surtout en cas de prématurité. Les données disponibles sont plutôt en faveur de la voie basse, surtout lorsque les poids de naissance sont supérieurs à 1 500 g. La prudence s’impose à terme lorsque le poids fœtal estimé de J2 est supérieur à celui de J1 et avant 32 SA en raison du risque majoré de difficultés d’extraction fœtale.

Lorsque J1 est en présentation podalique (20 à 30 % des cas), le mode d’accouchement est controversé. Il s’agit pour beaucoup d’une contre-indication à la voie basse et la césarienne est le plus souvent recommandée par manque de données épidémiologiques fiables.

Lorsque la voie basse a été acceptée, 2 options sont possibles pour l’accouchement de J2 : soit une attitude interventionniste visant à réduire au maximum le délai entre les 2 naissances, soit une attitude « d’expectative » respectant le mécanisme physiologique (intervalle libre) dont l’objectif est d’éviter les manœuvres obstétricales. Les études comparatives semblent plutôt être en faveur d’une approche active autorisant les manœuvres intra-utérines. La VME n’est pas recommandée, et la césarienne sur J2 doit rester une solution de dernier recours réservée à la rétraction cervicale avec souffrance fœtale, la procidence du cordon, ou l’échec des manœuvres d’extraction.

Les protocoles obstétricaux actuels doivent privilégier la voie basse en l’absence de données contradictoires irréfutables. L’expérience de l’opérateur joue ici un rôle essentiel, ce qui souligne l’importance de l’enseignement pratique.

Twin birth: management of second twin delivery

Twin delivery is a high-risk delivery, particularly for the second twin. Perinatal mortality and rate of cesarean section (30-45%) are increased. For vertex/vertex presentations, the general consensus is for vaginal birth for both twins, irrespective of term.

For vertex/non-vertex presentations (30-40% of the cases) there is some debate about the optimal delivery, especially for preterm infants. Available data are in general in favor of vaginal delivery, particularly when birth weights are above 1500g. Prudence is necessary when the estimated weight of the second term infant is greater than that of the first. Before 32 weeks gestation there is also a risk of difficult fetal extraction via the vaginal rout.

If a footlying presentation occurs for the first twin (20-30%), the optimal delivery is controversial. For many authors, it is a contraindication for vaginal delivery; cesarean section is generally recommended due to lack of reliable epidemiological evidence.

Once vaginal delivery has been decided upon, there are two possible options for the second delivery: intervention to limit the time between the two births or a wait-and-see attitude respecting the physiological mechanism of a free period with the objectice of avoiding obstetrical maneuvers.

Comparative studies appear to favor an active approach authorizing intrauterine maneuvers. Cesarean section should be the last resort solution reserved for cervical extraction in the event of fetal suffering, cord presentation, or failure of extraction maneuvers. The currently applied obstetrical protocols favor vaginal delivery due to the lack of clear evidence. Operator experience is primordial, emphasizing the importance of practical training.


Mots clés : Mécanique obstétricale , Accouchement , Grossesse gémellaire

Keywords: Obstetrical mechanics , Delivery , Twin pregnancy


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Vol 3 - N° 3

P. 110-120 - juin 2004 Retour au numéro
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