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Douleurs d'origine tibiale chez le sportif - 19/02/08

Doi : JTS-10-2000-17-3-0762-915X-101019-ART6 

H. de Labareyre [1],

E. Bouvat [4],

E. Rolland [3],

B. Roger [1]

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Abstract

Le tibia est fréquemment à l'origine de douleurs de jambe chez le sportif. Plusieurs entités différentes peuvent être distinguées. Elles possèdent chacune des spécificités cliniques et d'imagerie qui permettent de les différencier, bien que certaines zones d'incertitude persistent, en particulier en ce qui concerne les possibilités de passage d'une lésion à l'autre.

La « périostite » relève probablement de phénomènes de souffrance, à la fois du périoste et des structures aponévrotiques qui s'insèrent sur le bord postéro-médial du tibia. Les sportifs de bon niveau « débutants » représentent la population la plus exposée.

Le diagnostic clinique est fortement influencé par l'interrogatoire alors que l'examen retrouve essentiellement une douleur étendue sur 10 à 15 cm, le long du bord postéro-médial du tibia.

L'imagerie n'aide que peu le diagnostic positif mais a un grand intérêt dans le diagnostic différentiel : la radiographie est normale, la scintigraphie peut montrer une hyperfixation modérée et étendue au temps osseux, la TDM et l'IRM sont rarement démonstratives.

Le traitement est difficile avec une efficacité relative des orthèses plantaires et des massages périostés.

La fracture de fatigue est une maladie d'adaptation de l'os à l'effort. Les contraintes actives musculaires sont à l'origine de phénomènes de tractions et de compressions, alors que la fatigue musculaire diminue la protection de l'os face aux ondes de choc.

Il faut différencier les fractures de fatigue du bord postéro-médial du tibia, de bon pronostic, des fractures du bord antérieur, de mauvais pronostic. La douleur est proportionnelle à l'effort et l'examen retrouve une douleur très localisée sur le tibia, parfois un petit cal osseux.

L'imagerie doit permettre de mettre en évidence la lésion. La radiographie n'est que rarement positive pour les fractures postéro-médiales mais est très démonstrative pour les fractures antérieures. La scintigraphie montre une hyperfixation intense et très localisée aux trois temps de l'examen. La TDM et l'IRM doivent permettre de visualiser les lésions non vues sur les radiographies.

Le traitement des fractures postéro-médiales repose actuellement sur les orthèses jambières et l'évolution est favorable en quelques semaines, alors que les fractures antérieures peuvent conduire à la chirurgie chez les sportifs de bon niveau.

Périostite et fracture de fatigue sont à considérer comme deux pathologies bien distinctes. Il existe fréquemment des phénomènes pré-fracturaires ou d'os hyperactif sans traduction clinique, avec des anomalies à l'imagerie.

Il existe également des tableaux cliniques douloureux s'accompagnant d'anomalies atypiques à l'imagerie, qui ne rentrent ni dans le cadre des périostites, ni dans celui des fractures de fatigue : le terme d'hyperostose tibiale diffuse d'adaptation est proposé.

Abstract

Tibial pain in the athlete

The tibia is a common source of pain in athletes. Several different entities are distinguished. Each has its specific clinical and imaging features. There remain however several areas where common features make it difficult to determine which type of mechanism is involved.

Periostitis probably occurs when the periosteum and aponeurotic structures inserted on the posteromedial aspect of the tibia suffer. Beginner athletes who have attained a good level are most exposed. History taking is the primary tool for diagnosis. Clinical examination generally finds pain over a 10 to 15 cm area along the posteromedial border of the tibia. Imaging is not particularly contributive to the differential diagnosis : the standard x-ray is normal, the scintigraphy can show moderately enhanced and widespread uptake in the bone window, CT and MRI rarely provide demonstrative information. Treatment is difficult. Plantar ortheses and periosteal massage may be helpful.

Stress fractures are related to inappropriate adaptation of the bone to exercise. Active muscle force leads to traction and compression phenomena and muscle fatigue diminishes the protection of the bone submitted to shock waves. Stress fractures involving the posteromedial border of the tibia have a good prognosis and must be distinguished from those involving the anterior border which have a poor prognosis. Pain is proportional to exercise level. The clinical examination finds a very localized pain and sometimes a small bony outgrowth. The lesion can be evidenced at imaging. The standard x-ray is rarely positive for posteromedial fractures but provides the diagnosis in case of anterior fractures. Scintigraphy evidences very localized intense uptake in all three windows. CT and MRI can visualize lesions not seen on standard x-rays. The current treatment for posteromedial fractures relies on tibial ortheses. The course is generally favorable in a few weeks. Surgery may be necessary for anterior fractures in high-level athletes.

Periostitis and stress fracture should be considered as two distinct entities. Prefracture phenomena or hyperactive bone with no clinical expression can be evidenced by imaging anomalies.

Other clinical conditions also occur where a painful syndrome is associated with atypical imaging anomalies which do not coincide with either periostitis or stress fractures. Adaptation-related diffuse tibial hyperostosis has been proposed to describe these cases.


Mots clés : tibia. , fracture de fatigue. , périostite. , hyperostose d'adaptation.

Keywords: tibia. , stress factor. , periostitis. , hyperostosis.


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Vol 17 - N° 3

P. 163 - octobre 2000 Retour au numéro
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