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La pubalgie du sportif — stratégie thérapeutique - 19/02/08

Doi : JTS-09-2004-21-3-0762-915X-101019-ART03 

M. Bouvard [1],

P. Dorochenko [1],

P. Lanusse [1],

H. Duraffour [2]

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Résumé

La pubalgie demeure une maladie difficile à appréhender en raison de la complexité anatomique de la région pubienne et de l’intrication fréquente de plusieurs pathologies dans le tableau clinique. Son incidence demeure importante dans les sports collectifs professionnels. Une revue récente de la bibliographie montre le caractère universel de cette pathologie mais aussi l’absence de consensus actuel tant sur le plan nosologique que thérapeutique. Faisant suite à la classification de Brunet en 3 formes, nous proposons de définir sous le terme de pubalgie, une seule pathologie s’exprimant par un syndrome douloureux fréquemment récurrent du carrefour pubien, lié à l’effort sportif, touchant essentiellement le couple os-tendon et regroupant de façon isolée ou combinée 4 formes cliniques :

  • l’ostéo-arthropathie pubienne qui touche l’articulation symphysaire mais aussi les branches osseuses adjacentes,
  • les douleurs du canal inguinal dénommées abusivement « sports hernia ». Ces souffrances comprennent les douleurs causées par des défauts de paroi sur la face postérieure et antérieure du canal inguinal mais aussi des douleurs secondaires à des compressions de rameaux nerveux et notamment du nerf ilio-inguinal,
  • les tendinopathies de l’insertion des grands droits.
  • les tendinopathies du corps et de l’insertion des adducteurs qui, elles également, peuvent se compliquer de syndrome canalaire (nerf obturateur).

Le démembrement en 4 formes se justifie par les thérapeutiques spécifiques qui s’y rattachent. Concernant les formes abdominales, nous proposons une distinction entre les souffrances du canal inguinal pour lesquelles un traitement chirurgical est souvent indiqué et la tendinopathie basse des droits dont la prise en charge se rapproche de celle des adducteurs, donnant priorité au traitement médical. Le diagnostic clinique topographique nécessite un examen méticuleux effectué impérativement au décours d’une période d’effort. Un nouvel examen clinique après plusieurs jours de repos permet de définir la stratégie thérapeutique. Le traitement de la douleur est pour nous plus important que le repos strict. Les activités ou gestes indolores peuvent avantageusement être maintenus. Dès que possible, la thérapeutique donnera priorité au contrôle des points faibles que sont les raideurs associées aux déficits musculaires. Ces derniers ne touchent pas que la paroi abdominale mais également l’ensemble des muscles stabilisateurs de la hanche et notamment les adducteurs, abducteurs et rotateurs. Nous proposons donc de compléter les mesures classiques de rééducation par un protocole (« Pau-Toronto ») d’auto-rééducation quotidienne cherchant à augmenter la force isométrique des secteurs défectueux. Une évolution défavorable à 3 mois chez un sportif de haut niveau doit entraîner la remise en cause du diagnostic, une nouvelle évaluation clinique puis un examen IRM. Cet examen constituera un bon appoint à l’examen clinique « sensibilisé » par un effort, répartissant à chaque secteur sa part de responsabilité et permettant de prendre les bonnes décisions. Pour une majorité d’auteurs, le traitement chirurgical est indiqué dans les formes rebelles lorsque le canal inguinal ou un secteur tendineux sont touchés. Les difficultés rencontrées dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique des pubalgies s’expliquent par l’implication dans le tableau clinique d’une articulation, de 18 muscles et autant d’insertions, de 2 canaux et 6 nerfs. C’est une situation fort rare en pathologie du sport.

Abstract

Therapeutic strategy for pubalgia in athletes: review of the literature and proposed rehabilitation protocol

Public pain remains a difficult disease to apprehend because of the anatomic complexity of the pubic region and the frequent combination of several pathological conditions. The incidence of pubalgia is high in professional athletes practicing team sports. A review of the recent literature demonstrates the universal nature of the disease but also the absence of a consensus concerning the nosology and appropriate treatment. String with Brunet’s classification of three forms, we propose a definition of pubalgia, the only disease expressed by a painful frequently recurrent pubic syndrome related to sports activity and mainly involving the bone-tendon junction. Four clinical forms are defined:

  • pubic osteoarthropathy, which involves the symphyseal joint and the adjacent bone branches;
  • pain of the inguinal canal, abusively called “sports hernia”. This form includes pain caused by parietal defects of the anterior and posterior walls of the inguinal canal and also secondary pain resulting from nerve rami compression (particularly the ilio-inguinal nerve);
  • tendinopathies of the rectus abdominalis;
  • tendinopathies of the adductor body and insertion which are also complicated by a canal syndrome (obturator nerve).

Different therapeutic approaches can be used for these three forms. For the abdominal forms, we propose a distinction between inguinal canal pain, where surgery is generally indicated, and rectus abdominalis tendinopathy, which like adductor pain, generally requires medical treatment. The clinical diagnosis of the topography requires a meticulous examination, imperatively performed after exercise. A new physical examination conducted after a few days of rest enables establishment of a therapeutic strategy. In our opinion, treatment of pain is more important than strict rest. Activities which do not trigger pain can be maintained. As soon as possible, priority should be given to controlling the weak points, i.e. stiffness associated with muscle deficiency. Stiffness is found not only at the level of the abdominal wall but also for all muscles stabilizing the hip joint, including the adductors, abductors and rotators. We proposed a complement to the classical rehabilitation measures (Pau-Toronto) using a daily self-rehabilitation scheme designed to increase the isometric force of the defective sectors. The diagnosis should be revisited in the event of an unfavorable course at three months in a high-level athlete. A new clinical evaluation and an MRI would be indicated. This exploration provides further information to the post-exercise examination, helping determine the respective responsibility of each sector and allowing better therapeutic decision making. For most authors, surgical treatment is indicated for refractory pain when the inguinal canal or the tendinous sector are involved. Difficulties in the diagnostic and therapeutic management of pubalgia can be explained by the implication of a joint, 18 muscles and their insertions, 2 canals and 6 nerves. A situation seldom encountered in sports medicine.


Mots clés : pubalgie , adducteurs , abdominaux , rééducation du sportif

Keywords: pubalgia , adductors , abdominal muscles , rehabilitation in athletes


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Vol 21 - N° 3

P. 146-163 - septembre 2004 Retour au numéro
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  • Syndrome du muscle piriformis : un diagnostic différentiel de sciatalgie chez le sportif ?
  • F. GUYOMARC’H, C. LABANERE
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  • Prise en charge chirurgicale des pubalgies du sportif
  • H. VIDALIN, G. NEOUZE, I. PETIT, E. BRUNET-GUEDJ

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