Fiche additive : Pharmacologie des morphiniques et des antagonistes de la morphine : Rémifentanil - 01/01/00
Département d'anesthésie et de réanimation chirurgicale, hôpital Ambroise Paré, 9, avenue Charles-de-Gaulle, 92104 Boulogne Billancourt France
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Résumé |
Le rémifentanil est un nouveau morphinomimétique dont la durée d'action très courte s'explique par une métabolisation très rapide par des estérases tissulaires non spécifiques. La demi-vie contextuelle du rémifentanil est de 3 minutes, quelle que soit la durée de la perfusion, et le temps de décroissance de 80 % de la concentration plasmatique après l'arrêt est de 10 minutes. Ceci permet de n'arrêter la perfusion de rémifentanil qu'au dernier geste chirurgical douloureux. La constante de transfert du rémifentanil entre le plasma et le compartiment-effet est très courte, comparable à celle de l'alfentanil. Après injection d'un bolus, le pic d'effet est obtenu en 1 minute 30 secondes chez un sujet de 20 ans et en 2 minutes 30 secondes chez un sujet de 80 ans. La cinétique d'action très rapide du rémifentanil, tant pour l'installation que la disparition de l'effet, le rend particulièrement adapté pour bloquer le message nociceptif peropératoire sans risque de retard de réveil ou d'apnée secondaire. Dans la chirurgie modérément douloureuse, la dose moyenne du rémifentanil varie entre 0,05 et 0,20 μg/kg/min, dans la chirurgie douloureuse entre 0,30 et 0,50 μg/kg/min. Ces débits correspondent à des concentrations respectives au site d'action de 1, 4, 7 et 12 ng/mL. Un certain nombre de bonnes pratiques doivent être respectées pour éviter les effets indésirables : ne pas dépasser une dose de bolus de 1 μg/kg qui ne doit pas être injectée en moins de 30 secondes, maintenir une dose minimale d'agent anesthésique, anticiper l'arrêt du rémifentanil par l'administration d'analgésiques. Pour la chirurgie modérément douloureuse, le propacétamol, le kétoprofène, l'infiltration d'anesthésiques locaux sont préconisés ; pour la chirurgie douloureuse, différents protocoles de relais sont à l'étude : l'association morphine (0,15 mg/kg) - kétamine (0,15 mg/kg), l'utilisation de blocs périphériques ou d'analgésie péridurale ou intrathécale.
Mots-clés : rémifentanil, agoniste morphinique μ, morphinomimétique, dérivé du fentanyl
Plan
- Physiologie de la douleur : aspects psychophysiologiques et mécanismes périphériques
- D. Le Bars, A. Mouraux, L. Plaghki
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