Les interruptions médicales de grossesse aux 2^e et 3^e trimestres nécessitent de pouvoir provoquer l’expulsion fœtoplacentaire sur col défavorable. Une association thérapeutique est alors le plus souvent nécessaire. Le misoprostol n’a pas l’AMM en obstétrique mais est couramment utilisé depuis de très nombreuses années dans les interruptions médicales aux 2^e et 3^e trimestres de grossesse. Les principales études randomisées le comparant aux autres molécules disponibles pour les IMG (géméprost, dinoprostone, sulprostone) démontrent que le misoprostol est au moins aussi efficace avec souvent moins d’effets secondaires, sous couvert d’utilisation de doses et des voies d’administration adaptées. Parfois même, les produits existants ayant une AMM présentent des contre-indications en raison d’effets indésirables non ou moins rapportés avec le misoprostol. Il n’existe cependant pas de preuve irréfutable dans la littérature attestant de la supériorité d’une posologie ou d’une voie d’administration du misoprostol par rapport à une autre. Cependant, les voies sublinguale et orale semblent avoir la préférence des patientes, au prix d’effets secondaires plus fréquents qu’avec la voie vaginale qui reste la mieux évaluée et la plus efficace. Au total, l’utilisation du misoprostol par voie vaginale est le traitement de première intention dans les interruptions médicales de grossesse du 2^e trimestre mais aussi du 3^e trimestre, en association avec au moins 200mg de mifépristone 36 à 48heures avant, à la dose de 400μg toutes les 4 à 6heures. Son utilisation doit cependant être pesée dans les interruptions médicales de grossesse en cas d’utérus cicatriciel, mais ne peut pas être récusée sous la seule justification de ne pas posséder une AMM. Il faudra néanmoins justifier une information aux patientes et admettre d’une diminution des doses au moins par deux. L’utérus multicicatriciel justifie encore une diminution des doses en débutant aux doses minimales efficaces (≤100μg) avec comme corollaire, une augmentation du délai induction-expulsion (DIE). La balance bénéfices-risques doit alors être discutée avec la patiente. L’utilisation d’agent dénué d’action pharmacologique seul ou en association (laminaires, dilapans, sonde de Foley ou à double ballonnet) est particulièrement intéressante en cas de fragilité utérine ou de risques vasculaires maternels mais nécessite des évaluations complémentaires par d’autres études de méthodologie et de puissance adéquates avant de pouvoir les recommander en pratique systématique.

Termination of pregnancies (TOP), in the second and third trimesters, require feasibility to induce labour with unfavorable cervix. Combination therapy is then usually necessary. Misoprostol use is out of marketing authorization in obstetrics but is widely used for many years in TOP in the 2nd and 3rd trimesters of pregnancy. Most randomized trials comparing misoprostol to other molecules available for TOP (gemeprost, dinoprostone, sulprostone) show that misoprostol is at least as effective with fewer side effects often especially if using adapted doses and routes of administration. Sometimes, products with a marketing authorization have been used with caution due to adverse effects more or less reported with misoprostol. There is, however, no conclusive evidence in the literature showing the superiority of a dose or route of administration of misoprostol compared to another. However, sublingual and oral seem to be preferred by patients than the vaginal route which remains the most evaluated and effective route. In summary, the use of vaginal misoprostol is the first-line treatment in medical abortion in the 2nd and third trimester, in combination with at least 200mg of mifepristone 36 to 48hours before, at a dose of 400μg every 4 to 6hours. However, its use must be given with caution in cases of uterine scar, but cannot be forbidden for the sole justification of not having a marketing authorization. It will nevertheless warrant information to patients and allow a reduction at least half doses. The multiscared uterus still justifies a lower starting dose in the minimum effective doses (100μg or less) as a corollary, increased induction-expulsion delay. The risk-benefit balance must be discussed with the patient. The agent without any pharmacological action soly or in combination (laminar dilapans, Foley catheter or double balloon) is particularly interesting in the case of uterine scar or maternal vascular risk but requires further evaluation by other research with adequate power and methodology before recommending for systematic routine use.