L'anesthésie de l'insuffisant respiratoire chronique se confond avec celle du patient porteur d'une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) à un stade évolué de la maladie. Si la morbidité périopératoire liée à la BPCO sévère a considérablement diminué ces dernières années, il reste à risque accru de complications respiratoires mais également cardiovasculaires périopératoires. La BPCO est souvent méconnue au moins aux stades initiaux. La prise en charge précoce comprenant l'éviction des facteurs favorisant l'inflammation bronchopulmonaire et la mise en place d'un traitement bronchodilatateur au long cours ont un effet bénéfique sur l'évolution de la BPCO. Dans le cadre de la stratification préopératoire du risque, l'évaluation clinique occupe une place centrale par le recueil des éléments fonctionnels. La préparation doit associer l'arrêt du tabagisme et la mise en place d'un traitement bronchodilatateur associée quand cela est nécessaire à une kinésithérapie respiratoire. La conduite de l'anesthésie ne pose pas de problème spécifique majeur. Le choix se portera vers l'anesthésie locorégionale chaque fois que cela est possible, mais son avantage par rapport à l'anesthésie générale n'est pas bien documenté. Chez le patient porteur d'une obstruction sévère, la ventilation mécanique devra limiter autant que possible l'hyperinflation pulmonaire. Les traitements et la kinésithérapie devront être repris en postopératoire, associés à une analgésie de qualité. La ventilation non invasive associant pression expiratoire positive et aide inspiratoire joue un rôle désormais incontournable dans la prévention et le traitement de la décompensation respiratoire postopératoire des patients insuffisants respiratoires chroniques.