Pancréatite aiguë nécrosante - 01/01/00
département d'anesthésie-réanimation
Centre hospitalier universitaire Jean-Verdier, université Paris XIII, département d'anesthésie-réanimation (Pr Jean-Louis Pourriat), avenue du 14 juillet, 93143 Bondy cedex France
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Résumé |
Les pancréatites aiguës nécrosantes ou nécroticohémorragiques représentent 10 à 25 % de toutes les formes de pancréatites aiguës. Elles se caractérisent par une mortalité et une morbidité élevées pour deux raisons essentielles : l'apparition d'un syndrome de défaillance multiviscérale et la surinfection de la nécrose. Les étiologies sont nombreuses mais dominées par les lithiases biliaires (45 %) et les intoxications éthyliques (35 %).
Les mécanismes physiopathologiques qui aboutissent à une pancréatite aiguë nécrosante sont obscurs. Ils reposent sur deux théories, sans doute associées : la théorie canalaire et la théorie acineuse. Elles aboutissent à une cascade d'événements responsables d'une libération massive d'enzymes protéolytiques activées.
La démarche diagnostique a trois buts : faire le diagnostic positif (amylasémie, lipasémie, exploration radiologique), évaluer la gravité initiale (scores clinicobiologiques et scores radiologiques), rechercher une ou des complications (locales, locorégionales, systémiques).
La surinfection de la nécrose survient dans 40 à 60 % des pancréatites aiguës nécrosantes. Son diagnostic doit être évoqué d'emblée et devant toute dégradation du tableau clinique. Il est confirmé par des ponctions percutanées guidées par la tomodensitométrie.
La prise en charge thérapeutique est avant tout symptomatique car il n'existe aucun traitement spécifique.
Parmi toutes les mesures, certaines sont l'objet de controverses : la chirurgie de la nécrose stérile, les indications de la chirurgie biliaire et de la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique, le traitement antibiotique prophylactique précoce et la décontamination digestive sélective, le support nutritionnel (alimentation parentérale versus alimentation entérale). Actuellement, aucune règle précise n'existe et aucune stratégie n'a pu montrer un avantage significatif. En définitive, la prise en charge des pancréatites aiguës nécrosantes, qui est obligatoirement multidisciplinaire (anesthésistes-réanimateurs, chirurgiens, radiologues et microbiologistes) reste souvent une question d'école soumise aux habitudes locales. Enfin, il faut savoir que les formes les plus graves sont extrêmement consommatrices de temps et de ressources.
Plan
- Physiologie de la douleur : aspects psychophysiologiques et mécanismes périphériques
- D. Le Bars, A. Mouraux, L. Plaghki
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