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Réhabilitation rapide après une chirurgie colorectale programmée - 11/06/14

Doi : 10.1016/j.annfar.2014.03.007 
P. Alfonsi a, , K. Slim b, M. Chauvin c, P. Mariani d, J.-L. Faucheron e, D. Fletcher f

le groupe de travail de la Société française d’anesthésie et réanimation (Sfar) et de la Société française de chirurgie digestive (SFCD)

a Service anesthésie-réanimation, hôpital Cochin, groupe hospitalier Paris Centre, AP–HP, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France 
b Service de chirurgie digestive, CHU Estaing, 1, rue Lucie-Aubrac, 63100 Clermont-Ferrand, France 
c Service anesthésie-réanimation, hôpital Ambroise-Paré, AP–HP, 9, avenue Charles-de-Gaulle, 92104 Boulogne-Billancourt, France 
d Département de chirurgie, institut Curie, 26, rue d’Ulm, 75005 Paris, France 
e Service de chirurgie digestive, hôpital Michallon, CHU, BP 217, 39043 Grenoble cedex, France 
f Service d’anesthésie, hôpital Raymond-Poincaré, AP–HP, 104, boulevard Raymond-Poincaré, 92380 Garches, France 

Auteur correspondant.

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Résumé

Le concept de réhabilitation précoce après chirurgie consiste à proposer aux patients tous les moyens qui permettent de contrecarrer ou de limiter les effets délétères de la chirurgie. Ce concept est adapté à une procédure chirurgicale (par exemple, chirurgie colorectale) et se décline sous la forme d’un programme ou d’un chemin clinique qui couvre les trois périodes (pré-, per- et postopératoires). L’objectif de cette Recommandation formalisée d’experts (RFE) est, d’une part, d’évaluer l’impact de chaque paramètre habituellement inclus dans les programmes de réhabilitation sur six conséquences prévisibles d’une chirurgie colorectale : stress opératoire, iléus postopératoire, déséquilibres hydrique et énergétique, immobilité postopératoire, troubles du sommeil et complications postopératoires. Et, d’autre part, de valider l’intérêt de chacun en termes d’efficacité sur les critères de succès des programmes de réhabilitation. Deux critères principaux ont été choisis pour l’évaluation de l’impact de chaque paramètre : la durée de séjour et la fréquence des complications postopératoires. Pour certains paramètres, l’absence de renseignements dans la littérature a obligé les experts à les évaluer sur un critère différent (par exemple, la durée de l’iléus postopératoire ou la qualité de l’analgésie) ; un impact positif sur ces critères suggérant une aide à la réalisation d’un programme de réhabilitation. Après analyse de la littérature, 19 paramètres ont été identifiés comme pouvant interférer sur au moins une des conséquences prévisibles de la chirurgie colorectale. La méthodologie GRADE® a été appliquée permettant de déterminer un niveau de preuve et une force de recommandation. Après synthèse du travail des experts et application de la méthode GRADE® sur les 19 paramètres, 35 recommandations ont été formalisées par le comité d’organisation. Les recommandations ont été soumises et amendées par un groupe de relecture. Après 3 tours de cotations type Delphi, un accord fort a été obtenu pour 28 (80 %) recommandations et un accord faible pour 7 recommandations. Les RFE sur les programmes de réhabilitation en chirurgie colorectale ont permis d’obtenir un consensus entre anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens sur un certain nombre de facteurs qui ne sont pas aujourd’hui suffisamment appliqués comme : l’apport de carbohydrates en préopératoire ; l’optimisation du remplissage en peropératoire ; la reprise de l’alimentation orale avant h24 ; la mastication de gommes en postopératoire ; le lever et la marche avant h24. Les RFE ont également permis de préciser l’intérêt et la place de certaines pratiques comme : l’information des patients ; l’immunonutrition préopératoire ; la chirurgie par laparoscopie ; l’antibioprophylaxie ; la prévention de l’hypothermie ; la prévention systématique des nausées et des vomissements ; les techniques d’analgésie permettant une épargne morphinique ; les indications et les modalités du drainage vésical. Les RFE ont également permis de confirmer l’inutilité de certaines pratiques comme : la préparation colique mécanique pour une chirurgie colique ; le maintien de la sonde nasogastrique ; le drainage chirurgical pour une chirurgie colique.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Abstract

Early recovery after surgery provides patients with all means to counteract or minimize the deleterious effects of surgery. This concept is suitable for a surgical procedure (e.g., colorectal surgery) and comes in the form of a clinical pathway that covers three periods (pre-, intra- and postoperative). The purpose of this Expert panel guideline is firstly to assess the impact of each parameter usually included in the rehabilitation programs on 6 foreseeable consequences of colorectal surgery: surgical stress, postoperative ileus, water and energy imbalance, postoperative immobility, sleep alterations and postoperative complications; secondly, to validate the usefulness of each as criteria of efficiency criteria for success of rehabilitation programs. Two main criteria were selected to evaluate the impact of each parameter: the length of stay and frequency of postoperative complications. Lack of information in the literature forced experts to assess some parameters with criteria (duration of postoperative ileus or quality of analgesia) that mainly surrogate a positive impact for the implementation of an early recovery program. After literature analysis, 19 parameters were identified as potentially interfering with at least one of the foreseeable consequences of colorectal surgery. GRADE® methodology was applied to determine a level of evidence and strength of recommendation. After synthesis of the work of experts using GRADE® method on 19 parameters, 35 recommendations were produced by the organizing committee. The recommendations were submitted and amended by a group of reviewers. After three rounds of Delphi quotes, strong agreement was obtained for 28 recommendations (80%) and weak agreement for seven recommendations. A consensus was reached among anesthesiologists and surgeons on a number of approaches that are likely not sufficiently applied for rehabilitation programs in colorectal surgery such as: preoperative intake of carbohydrates; intraoperative hemodynamic optimization; oral feeding resume before ha24; gum chewing after surgery; patient out of bed and walking at D1. The panel also clarified the value and place of such approaches such as: patient information; preoperative immunonutrition; laparoscopic surgery; antibiotic prophylaxis; prevention of hypothermia; systematic prevention of nausea and vomiting; morphine-sparing analgesic techniques; indications and techniques for bladder catheterization. The panel also confirmed the futility of approaches such as: bowel preparation for colon surgery; maintain of the nasogastric tube; surgical drainage for colonic surgery.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Récupération améliorée, Recommandations, Chirurgie colorectale

Keywords : Enhanced recovery, Guidelines, Colorectal surgery


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© 2014  Société française d’anesthésie et de réanimation (Sfar). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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Vol 33 - N° 5

P. 370-384 - mai 2014 Retour au numéro
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