Suite à une dispute conjugale, un homme contacte les gendarmes car il est sans nouvelles de sa femme depuis 48 heures. La patiente a comme antécédents une hypertension artérielle traitée, des troubles bipolaires avec une addiction aux jeux et une chirurgie bariatique. La patiente est retrouvée inanimée dans un mobil-home.

Une intoxication médicamenteuse volontaire est fortement suspectée au vu des antécédents de la patiente (multiples tentatives de suicides et troubles bipolaires). La nature des médicaments et l’heure d’ingestion restent cependant mal précisées mais les informations données par le mari permettent de s’orienter vers une intoxication par benzodiazépines et inhibiteur calcique. À l’arrivée aux urgences, la patiente a un Glasgow à 14 avec un myosis réactif bilatéral, il existe une hypotension à 85/45, une fréquence cardiaque à 75 battements par minute, une insuffisance rénale aiguë (créatininémie = 491μmol/l et urémie = 12,9mmol/l) résistante au remplissage (solution colloïdale de remplissage vasculaire et chlorure de sodium) et une oligo-anurie. La patiente est alors transférée en réanimation. A l’arrivée, la patiente est en état de choc avec une hypotension et une dysfonction rénale majeure d’allure fonctionnelle qui s’aggravent malgré le remplissage vasculaire (hypoperfusion rénale et hypovolémie). Le laboratoire de toxicologie sollicité réalise le bilan standard (paracétamol, antidépresseurs tricycliques, benzodiazépines, méprobamate et éthanol) et un screening médicamenteux large spectre par LC-M/SMS (3200 QTrap, Sciex), recherchant les psychotropes et les cardiotropes après extraction liquide/liquide en milieu alcalin. La stabilité hémodynamique sera finalement obtenue après la perfusion de 2,5 l de cristalloïdes et de 1 l de colloïdes et celle de noradrénaline à faible dose (sevrage des amines à J2).

Le bilan standard retrouve uniquement une benzodiazépine (bromazépam). L’analyse qualitative est réalisée en urgence et révèle la présence de lercanidipine et de telmisartan. L’analyse quantitative confirme l’intoxication à la lercanidipine (279ng/ml) et au telmisartan (211ng/ml) dont les taux sont respectivement 10 à 100 fois et 2 à 40 fois supérieurs à la zone thérapeutique (variations interindividuelles importantes).

La présence de lercanidipine (inhibiteur calcique) et du telmisartan explique bien la résistance au remplissage. En effet, la lercanidipine est un puissant vasodilatateur périphérique avec un faible tropisme cardiaque qui, en cas de surdosage entraînerait une diminution des résistances systémiques et de la pression artérielle. Le telmisartan est un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II qui entraîne également une vasodilatation périphérique et celle de l’artériole efférente rénale facilitant l’altération de la fonction rénale notamment en cas d’hypoperfusion rénale. L’intoxication par l’association de ces deux molécules a donc provoqué chez cette patiente une vasodilatation intense par potentialisation expliquant l’inefficacité du remplissage initial et une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle aggravée par l’action hémodynamique rénale propre du telmisartan. Lors d’une mauvaise réponse clinique dans un contexte diagnostique assez précis, l’intérêt de l’analyse toxicologique large spectre en urgence permet, comme dans ce cas clinique, de mettre en évidence des molécules non suspectées (le traitement par telmisartan avait été arrêté plusieurs mois auparavant), de rapporter rapidement l’état de gravité de la patiente à la seule cause toxicologique et d’agir en conséquence.