L’intoxication massive au paracétamol peut se compliquer d’une acidose lactique précoce. Nous présentons le cas d’un homme de 60 ans, retraité, dépressif (traité par amitriptyline et alprazolam) et hospitalisé pour une intoxication médicamenteuse volontaire massive.

Pendant les 3 jours d’hospitalisation en Réanimation Médicale, ont été suivis en parallèle : la concentration plasmatique en paracétamol, en lactates, en ASAT et ALAT ainsi que le taux de prothrombine.

Le patient arrive aux Urgences moins de 3 heures après l’ingestion d’une dose supposée de 64g de paracétamol. Son bilan d’entrée révèle une acidose métabolique décompensée (avec des lactates à 10,2mmol/L) et une paracétamolémie à 720mg/L, sans perturbation du bilan hépatique, ni des paramètres d’hémostase. En outre, il présente des troubles de conscience (Glasgow 9) associés à une agitation. Le traitement par N-acétylcystéine est immédiatement débuté. Trois heures plus tard son état neurologique se dégrade et le patient est transféré en Réanimation Médicale. Malgré un taux de lactates encore élevé, le bilan biologique montre le début d’une compensation de l’acidose et une paracétamolémie en baisse. La sédation est stoppée à H10 et le patient s’éveille le lendemain et est extubé. L’acidose lactique se corrige en 12 heures avec une cinétique des lactates superposable à celle du paracétamol. Le paracétamol est infra-thérapeutique à H44. Le traitement par N-acétylcystéine est alors arrêté. Parallèlement, les marqueurs d’une cytolyse hépatique s’élèvent modérément (ALAT et ASAT < 10N ; γ-GT normales) et le taux de prothrombine, un temps abaissé (57% à H44), se normalise (97% à H68). L’intoxication est considérée comme contrôlée 68 heures après l’ingestion supposée. Pour cela, il aura fallu administrer la N-acétylcystéine pendant 44 heures.

Ce cas illustre parfaitement le tableau d’acidose métabolique très précoce parfois rencontré lors d’intoxications massives au paracétamol (habituellement plus de 40g). Le mécanisme de survenue est le suivant : le paracétamol ainsi que certains de ses métabolites (le 3-hydroxyacétanilide notamment), en inhibant le fonctionnement des chaines respiratoires mitochondriales, conduisent à l’accumulation de lactates (Shah A.D. et al, 2010). Cette inhibition n’est possible qu’à très hautes concentrations et survient donc très précocement dans l’intoxication. Elle est levée dès la diminution de la paracétamolémie. Par ailleurs, l’acidose contribue fortement à la dégradation de l’état neurologique du patient. Dans le cas présent, cette acidose s’installe bien avant les premiers signes de cytolyse. L’absence d’état de choc concomitant, d’état d’hypoxie ou de convulsions, de prise médicamenteuse autre (telle celle de biguanide), d’arguments en faveur d’une intoxication au monoxyde de carbone ainsi que d’une fonction hépatocellulaire normale permettent d’étayer l’hypothèse physiopathologique de l’intoxication massive au paracétamol.
H2,8H3,2H6,5H8,5H12H20H29H44H68Paracétamol (mg/L)–720567–382184722.10Lactates (mmol/L)10,2–10,64,31,30,7–0,5–