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Infection par le VIH et grossesse : nouvelles recommandations 2013 du groupe d’experts français - 03/08/14

Doi : 10.1016/j.jgyn.2014.01.006 
L. Mandelbrot a, , A. Berrébi b, S. Matheron c, S. Blanche d, R. Tubiana e, C. Rouzioux f, P. Faucher g, M. Partisani h, V. Boyer i, C. Taeron j, A. Faye k, L. Bujan l, F. Dabis m, J. Warszawski n, P. Morlat o
a Service de gynécologie-obstétrique, hôpital Louis-Mourier, AP–HP, université Paris-Diderot, 178, rue des Renouillers, 92700 Colombes, France 
b Service de gynécologie-obstétrique, centre hospitalier universitaire, 31059 Toulouse, France 
c Service de maladies infectieuses, CHU Bichat–Claude-Bernard, 75018 Paris, France 
d Service dimmuno-hématologie pédiatrique, CHU Necker-Enfants-Malades, 75015 Paris, France 
e Service de maladies infectieuses, CHU Pitié-Salpêtrière, 75013 Paris, France 
f Service de virologie, CHU Necker-Enfants-Malades, 75015 Paris, France 
g Service de gynécologie-obstétrique, CHU Bichat, 75018 Paris, France 
h Service de médecine, centre hospitalier universitaire, 67091 Strasbourg, France 
i Association AIDES, 75019 Paris, France 
j Association ARCAT, 75020 Paris, France 
k Service de pédiatrie, CHU Robert-Debré, 75019 Paris, France 
l Biologie de la reproduction, centre hospitalier universitaire, 31059 Toulouse, France 
m Inserm U897, université Bordeaux-2, 33076 Bordeaux, France 
n Inserm U1022, 94276 Le Kremlin-Bicêtre, France 
o Service de maladies infectieuses, hôpital Saint-André/CHU, 33000 Bordeaux, France 

Auteur correspondant.

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Résumé

Avec un traitement antirétroviral efficace, le risque de transmission mère–enfant (TME) est aujourd’hui inférieur à 1 %. Les recommandations françaises de 2013 privilégient un traitement antirétroviral précoce et à vie. Ainsi, la tendance actuelle pour les femmes infectées par le VIH est de prendre une trithérapie antirétrovirale avant, pendant et après leurs grossesses. Une question majeure aujourd’hui est le choix des antirétroviraux, pour optimiser les bénéfices et minimiser les risques liés à l’exposition du fœtus. Le suivi d’une femme enceinte infectée par le VIH doit donc être interdisciplinaire. L’utilisation de traitements efficaces permet une modification progressive mais profonde des pratiques obstétricales. Lorsque la charge virale plasmatique maternelle est contrôlée (<50 copies/ml), on peut désormais autoriser des attitudes obstétricales se rapprochant de plus en plus de celles appliquées chez les des femmes non infectées. La césarienne prophylactique reste recommandée lorsque la charge virale en fin de grossesse est supérieure à 400 copies/mL. La perfusion de zidovudine pendant l’accouchement est recommandée uniquement si la dernière charge virale maternelle est supérieure à 400 copies/mL ou en cas de complication obstétricale, telle qu’un accouchement prématuré, une hémorragie ou une chorio-amniotite pendant le travail. En cas de rupture prématurée des membranes avant 34 SA, la décision multidisciplinaire doit se fonder sur l’âge gestationnel et le contrôle de la charge virale maternelle ; si la femme est traitée par antirétroviraux et surtout si sa charge virale est indétectable, il convient de privilégier la corticothérapie maturative sous antibioprophylaxie et éviter une naissance très prématurée, sauf au moindre signe de chorio-amniotite. L’allaitement au sein reste déconseillé chez la femme vivant avec le VIH en France, comme dans les pays industrialisés. La prophylaxie chez le nouveau-né est habituellement la zidovudine pendant 1 mois ; en cas d’exposition importante au VIH en période périnatale notamment charge virale maternelle>1000 copies/ml, une trithérapie prophylactique est recommandée. Le suivi de l’enfant est nécessaire pour déterminer s’il est indemne ou non de l’infection à VIH et pour surveiller d’éventuels effets indésirables liés à l’exposition périnatale aux médicaments antirétroviraux.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Summary

With effective antiretroviral therapy, the risk of mother to child transmission (MTCT) is now under 1%. The 2013 French guidelines emphasize early antiretroviral lifelong antiretroviral therapy. Thus, the current trend for women living with HIV is to take antiretroviral therapy before, during and after their pregnancies. A major issue today is the choice of antiretroviral drugs, to maximize the benefits and minimize the risks of fetal exposure. This requires interdisciplinary care. The use of effective therapies permits gradual but profound changes in obstetric practice. When maternal plasma viral load is controlled (<50 copies/ml), obstetrical care can be more similar to standards in HIV-negative women. Prophylactic cesarean section is recommended when the viral load in late pregnancy is above 400 copies/mL. Intravenous zidovudine during labor is recommended only if the last maternal viral load is>400 copies/mL or in case of complications such as preterm delivery, bleeding or chorio-amnionitis during labor. In case of premature rupture of membranes before 34 weeks, a multidisciplinary decision should be made, based on gestational age and control of maternal viral load; if the woman is under antiretroviral therapy and especially if her viral load is undetectable, steroids and antibiotics should be offered and pregnancy can be continued except in case of signs or symptoms of chorio-amnionitis. Breastfeeding is not recommended in women living with HIV in France, as in industrialized countries. Prophylaxis in the newborn is usually zidovudine for 1 month. In case of significant exposure to HIV perinatally, in particular when, maternal viral load is>1000 copies/mL, prophylactic combination therapy is recommended. Monitoring of the child is necessary to determine whether or not it is free of HIV infection and to monitor possible adverse effects of perinatal exposure to antiretroviral drugs.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots-clés : VIH, Grossesse, Accouchement, Antirétroviraux, Recommandations

Keywords : HIV, Pregnancy, Childbirth, Antiretroviral therapy, French guidelines


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Vol 43 - N° 7

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