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Gestion préopératoire des AVK : impact des mesures correctrices sur le suivi des recommandations - 30/08/14

Doi : 10.1016/j.annfar.2014.07.195 
M. Poirier 1, , D. Delahaye 1, L. Zieleskiewicz 2, S. Bordon 1, V. Blasco 1, S. Wiramus 1, J. Albanese 1
1 DAR Conception 
2 DAR, AP–HM, Marseille, France 

Auteur correspondant.

Résumé

Introduction

La gestion des antivitamines K (AVK) est un enjeu sanitaire d’intérêt national. Les AVK sont sources de iatrogénie majeure et leur maniement en phase péri opératoire expose aux risques thrombotique et hémorragique. Malgré l’existence de recommandations élaborées par la Haute Autorité de santé (HAS) et publiées en 2008, le suivi de celles-ci apparaît insuffisant dans la seule étude réalisée à ce jour à l’échelon national par le Collège français des anesthésistes et réanimateurs (CFAR). L’objectif de notre étude a été de déterminer l’impact d’une évaluation des pratiques professionnelles (EPP) à l’échelon local sur le suivi de ces recommandations après mise en place de mesures correctrices.

Matériel et méthodes

Nous avons réalisé une EPP de type audit clinique, monocentrique sur l’hôpital de la Conception à Marseille. L’étude rétrospective a concerné 40 dossiers de patients sous AVK prévus en chirurgie programmée, toute spécialité confondue, avant et après mise en place de mesures correctrices. Les critères analysés principaux ont été : l’arrêt justifié des AVK, la réalisation justifiée ou non d’un relais, le délai d’arrêt des AVK, la conformité de la molécule de relais utilisée, l’emploi de doses curatives, avec, pour référentiel, les recommandations HAS de 2008. Un taux de conformité « ultime » ou total a été calculé selon l’ensemble des recommandations concernant l’algorithme de prise en charge des patients sous AVK ait été satisfait. Les mesures correctrices ont été présentées à l’ensemble des acteurs du service d’anesthésie réanimation. Elles ont consisté en la création d’une fiche AVK synthétique individuelle, la diffusion de protocoles d’arrêt et de relais AVK, et de la mise à disposition d’ordonnances de relais et d’INR type en salle de consultation d’anesthésie.

Résultats

Le suivi des recommandations a été augmenté de manière significative avec un taux de conformité « ultime » multiplié par 4. Les taux de conformité « ultimes » sont restés cependant insuffisants au premier tour d’audit (7,5 %) et au deuxième tour d’audit (32,5 %). Il existait des disparités dans le suivi des recommandations concernant les différents critères analysés, comme le montre les pourcentages de taux de conformité résumés sur la Fig. 1.

Discussion

L’amélioration significative du suivi des recommandations après mise en place de mesures correctrices incite à une reconduite de cette EPP à l’échelon local et national. Les taux de conformité à l’échelon local révèlent une grande variabilité dans l’application des recommandations, comme le soulignait déjà le registre AVK-CFAR au niveau national, liée au manque de sensibilisation et à la complexité de la gestion des AVK. L’EPP de type audit clinique apparaît comme une méthode efficace d’évaluation des bonnes pratiques et s’intègre parfaitement dans une politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité de la prise ne charge des patients sous AVK.

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