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Gestion périopératoire des anticoagulants oraux directs : concentrations attendues et seuil de sécurité - 30/08/14

Doi : 10.1016/j.annfar.2014.07.199 
A. Godier 1, 2, , A.C. Martin 2, 3, I. Leblanc 4, E. Mazoyer 5, 6, C. Flaujac 6, M.H. Horellou 6, N. Rosencher 7, I. Gouin-Thibault 2, 6
1 Anesthésie réanimation, Fondation Rothschild 
2 Inserm UMR 1140, Université Paris Descartes 
3 Cardiologie, Hôpital d’Instruction des Armées du Val-de-Grâce 
4 Anesthésie, Institut Mutualiste Montsouris, Paris 
5 Hématologie, Hôpital Avicenne, AP–HP, Bobigny 
6 Hématologie 
7 Anesthésie réanimation, Hôpital Cochin, AP–HP, Paris, France 

Auteur correspondant.

Résumé

Introduction

La prise en charge périopératoire des anticoagulants oraux directs (AOD) est encadrée par des propositions du GIHP, qui reposent sur des hypothèses. En particulier, une dernière prise à j5 permettrait d’atteindre le seuil de sécurité proposé de 30ng/mL d’AOD et en l’absence de dosage spécifique, l’association d’un Temps de Quick (TQ) et d’un Temps de Céphaline Activé (TCA) normaux correspondrait à une valeur d’AOD sous ce seuil de sécurité. Mais ces propositions n’ont pas été évaluées. Notre objectif était, chez les patients traités par AOD et exposés à un acte invasif, d’évaluer l’adéquation entre les concentrations mesurées d’AOD et celles attendues en fonction du délai d’arrêt, et la concordance entre ces concentrations et la mesure du TQ et TCA.

Matériel et méthodes

Étude prospective multicentrique observationnelle (CPP Île-de-France 1). Étaient inclus les patients traités par AOD à dose préventive ou curative et devant bénéficier d’un acte invasif programmé ou urgent. La concentration d’AOD, le TQ et le TCA ont été mesurés juste avant le geste. Les modalités d’arrêt et de relais des AOD, et les caractéristiques des patients et des traitements ont été collectées. Le nombre de valeurs<seuil de sécurité en fonction de d’arrêt et la concordance avec la combinaison du TQ et du TCA, ont été évalués.

Résultats

Ont été inclus 71 patients, âgés de 73±11ans traités par rivaroxaban (55 %), dabigatran (37 %) et apixaban (8 %). La dose était curative dans 80 % des cas. Dans 63 % des cas, l’acte invasif était programmé et lorsqu’il était à risque hémorragique, la dernière prise d’AOD à dose curative était toujours ≥48h, et dans 60 % des cas ≥j5. Un relai préopératoire par HBPM était prescrit dans 28 % des cas. Quatre-vingt-trois dosages d’AOD ont été réalisés : après un arrêt ≥48h, 32/36 (89 %) étaient <seuil ; quand la dernière prise était ≥j5, 1/16 était >seuil (52ng/mL) ; la concentration restait >seuil dans 60 % des cas d’arrêt<48h et dans 78 % des cas d’arrêt<24h. Pour les AOD à dose prophylactique (18 dosages), la concentration était >seuil dans 80 %, 40 % et 13 % des dosages réalisés respectivement <12h, 12–24h ou >24h après l’arrêt. La combinaison d’un TQ normal et d’un TCA normal (Tableau 1) a une sensibilité de 55 %, une spécificité de 83 %, une VPP de 88 % et une VPN de 47 % pour la détection du seuil de sécurité.

Discussion

Une dernière prise à j5 garantit l’atteinte du seuil de sécurité lors de l’acte, mais un arrêt de 48h semble suffisant pour la majorité des patients. En cas de traitement prophylactique, attendre 2 demi-vies permettrait d’atteindre ce seuil. La normalité de la combinaison TQ et TCA ne garantit pas l’atteinte du seuil de sécurité, leur allongement non spécifique risque de retarder la chirurgie ou de modifier la prise en charge. La généralisation des dosages spécifiques dans ce contexte est donc nécessaire.

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