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Effet de l’acide tranexamique mesuré par thromboélastographie à la phase précoce du traumatisme grave - 30/08/14

Doi : 10.1016/j.annfar.2014.07.204 
B. Bijok 1, , D. Garrigue 2, S. Susen 3, B. Tavernier 1
1 Pôle anesthésie-réanimation 
2 Pôle de l’urgence, Hôpital Salengro, CHRU 
3 Pôle biologie pathologie, CHRU, Lille, France 

Auteur correspondant.

Résumé

Introduction

La maîtrise de la coagulopathie aiguë du traumatisé (CAT) est un enjeu majeur de la prise en charge du traumatisé grave. Les mécanismes de cette CAT précoce résulteraient de la combinaison d’un excès de génération de thrombine, d’une anticoagulation systémique et d’une hyperfibrinolyse. La thromboélastographie (TEG) a récemment trouvé une place importante dans le dépistage et le suivi des troubles de l’hémostase du traumatisé grave. L’hyperfibrinolyse, résultante de la CAT, est détectable via le TEG et est reconnue comme étant un facteur prédictif indépendant de mortalité. CRASH II nous a imposé l’utilisation précoce de l’acide tranexamique (AT), pour une réduction de la mortalité. Le but de notre étude était d’étudier l’effet de l’AT sur la coagulation mesurée par le TEG.

Matériel et méthodes

La population étudiée concernait les traumatisés graves admis en unité de soins intensifs des urgences avec ou à risque de saignement majeur, dans les 3 premières heures suivant le traumatisme. Les patients, qui avait bénéficié d’une analyse de l’hémostase et d’un TEG à l’arrivée et une heure après l’injection d’1g d’AT, ont été inclus. Il s’agit donc d’une étude rétrospective. La période d’inclusion s’est déroulée sur 20 mois. Les patients présentant des troubles de l’hémostase préexistants au traumatisme et sous anticoagulant ont été exclus de l’étude. L’analyse statistique a utilisé les tests-t de Student et Wilcoxon pour variables appariées. L’hyperfibrinolyse étant définie au TEG par un pourcentage estimé de lyse du caillot(EPL)>à 15 % et un pourcentage de lyse du caillot à 30 min (LY30)>à 7,5 %.

Résultats

Soixante-douze patients ont été inclus dans cette étude (72 % d’hommes ; ISS médian était de 18 ; 28 % avaient un TQratio>1,2 ; 25 % avaient un BE ≤6mEq/l ; 25 % avaient un fibrinogène inférieur à 1,5g/L). Dans les 24 premières heures 33 % des patients ont reçu des concentrés érythrocytaires (en moyenne 5) et 21 % ont reçu du fibrinogène (en moyenne 3,8g). L’analyse univariée montre une tendance à la réduction du pourcentage de lyse du caillot à 30min (LY30 ; p=0,07) et une diminution de la lyse du caillot (EPL ; p=0,05) après AT. L’analyse multivariée retrouve une réduction plus importante de la fibrinolyse après AT pour les patients recevant de l’AT dans la première heure du traumatisme. Les patients identifiés comme ayant une hyperfibrinolyse sur les critères TEG (EPL et LY30) soit 8,3 % des patients, ont tous été corrigés après l’injection d’AT. Concernant l’analyse avant/après du TEG, il existe une diminution de la fibrinolyse (EPL : p=0,05, LY30 : p=0,07). On note que 8,3 % des patients présentaient des critères TEG d’hyperfibrinolyse avant injection d’AT, aucun après injection d’AT.

Discussion

L’utilisation du TEG permet, d’une part, de dépister des patients présentant une hyperfibrinolyse précoce, d’autre part, d’objectiver biologiquement l’effet de l’acide tranexamique sur la correction de la fibrinolyse à la phase précoce du traumatisme. La présence de nombreux facteurs aggravant la CAT comme l’acidose, l’hypofibrinémie, la consommation de facteurs, rend plus complexe l’analyse des résultats, mais nous rappelle que la CTA nécessite une prise en charge sur plusieurs axes.

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